Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

○ Бред ущерба – преследователи воруют или портят вещи, продукты, мебель, якобы незаконно завладели недвижимостью и пр. Например, пожилая пациентка закрылась дома и отказывается отпирать дверь, потому что соседи крадут ценные вещи: шубу, технику, ювелирные украшения.

○ Бред сутяжничества – упорная борьба по отстаиванию своих якобы попранных прав; пациенты обращаются с жалобами во всевозможные инстанции, собирают множество представляющихся им важными документов.

○ Дерматозойный бред (симптом Экбома) – убежденность пациента в том, что в его коже или подкожной клетчатке обитают живые существа, насекомые, мелкие паразиты, проникшие туда и живущие там. Например, пациент утверждает, что его кожа является местом размножения паразитов, таких как клещи или насекомые, которые вызывают различные заболевания. Такой бред может сопровождаться неприятными тактильными галлюцинациями, когда пациент расчесывает себе кожу и пытаться «избавиться» от предполагаемых паразитов.

○ Бред ревности (симптом Отелло) – убеждение, что партнер (партнерша) изменяет. Например, пациентка утверждает, что ее муж тайно общается с кем-то еще или ведет двойную жизнь, несмотря на отсутствие реальных доказательств. Любые факты воспринимаются как доказательства этой измены. Каждый звонок или сообщение от других людей вызывает у нее бурю ревности, и она начинает проверять мужа на предмет измены. Обычно пациенты прилагают большие усилия, чтобы найти подтверждения внебрачной любовной связи в виде волос на постельном белье, запаха духов или одеколона от одежды, подарков от любовника. Вырабатываются планы по «выведению партнера на чистую воду», делаются попытки застать любовников вместе, для слежки нанимаются частные детективы.

Помощь врачу!

Для выявления бреда ревности можно задать следующие дополнительные вопросы:

• Не бывает ли у Вас мысли о том, что Ваш(а) супруг(а)/друг, могут быть неверны Вам?

• Какие подтверждения тому у Вас есть?

○ Бред инсценировки – окружающая обстановка специально подстроена, все ситуации вокруг разыгрываются для пациента и жизнь похожа на постоянный спектакль или съемку кинофильма (больница не настоящая, врачи и другие пациенты – переодетые артисты, вокруг идет «злая комедия»). Например, пациент утверждает, что его жизнь является частью заговора или тайной интриги, и все события вокруг него являются тщательно спланированными действиями, направленными против него, каждый прохожий – актер, играющий свою роль в тайном сценарии, который написан для того, чтобы испытать его выносливость.

Помощь врачу!

В беседе с пациентом с бредовыми идеями инсценировки врача должны насторожить: резкое снижение доверия к медицинскому персоналу или родным, обвинения в «роли» или «маске»; переживание, что все слова и действия имеют скрытый, режиссируемый смысл; убеждение пациента в существовании «сценария» или «злого плана»; настороженность, замирания, поиски «видеокамер», «микрофонов», странные взгляды на окружающих людей; отказ от лечения под предлогом, что «это часть постановки».

Уместно будет задать следующие дополнительные вопросы:

• Не возникает ли у Вас ощущение, что все вокруг будто специально подстроено, что все происходит, как в спектакле?

• Бывает ли у Вас чувство, что люди вокруг играют роли, говорят неискренне, действуют по сценарию?

• Кажется ли Вам, что больница или место, где Вы находитесь – ненастоящие, а все вокруг подстроено, инсценировано?

• Есть ли у Вас ощущение, что жизнь – как будто испытание, и все происходящее придумано кем-то нарочно?

• Не замечаете ли Вы, что все события странным образом связаны между собой, как будто кто-то их организует?

• Как Вы думаете, зачем все это делается, если это и правда постановка?

○ Бред интерметаморфозы (метаболический бред, бред Курбона – Тюска – Домезона) – окружающая обстановка постоянно изменяется, люди превращаются друг в друга, перевоплощаются, в том числе под влиянием внешнего воздействия. Например, пациент заявляет, что окружающие превращаются то в животных, то в приведения, «у них только внешний облик сохранен, а сущность – другая». Или пациент говорит: «Мои родственники тоже изменились, выглядят ненастоящими, переодетыми как театральные персонажи».

○ Бред метаморфозы – вариант бреда воздействия, убеждение собственного превращения в какое-либо животное, другого человека или неодушевленный предмет, часто под влиянием внешнего воздействия. Например, пациент утверждает, что превращается в животное или что его внутренние органы превращаются в нечто иное. При этом пациент может описывать визуальные, звуковые или тактильные переживания, связанные с предполагаемыми метаморфозами. Другой пример: «Мое лицо меняется, становится таким же, как у человека напротив». Частными примерами бреда метаморфозы могут быть галеантропия – бред, при котором пациент убежден, что он превратился в кошку, зооантропия – бред превращения в какое-либо животное, кинантропия – бред превращения в собаку, ликантропия – бред превращения в волка. В отдельных случаях у пациента может возникать ощущение превращения в неодушевленный объект. Так, один из пациентов описывал переживание, при котором чувствовал, будто его тело трансформировалось в легковой автомобиль с ковшом спереди. В этом состоянии он перемещался по проезжей части, строго соблюдая правила дорожного движения: «тормозил», «подавал сигналы поворота» и т. п. При этом привычное телесное самовосприятие полностью утратилось. Бред метаморфозы нередко сочетается с бредом интерметаморфозы: «У меня было чувство, как будто бы я была старой женщиной и превратилась в свою мать, а моя мать в меня».

○ Метемпсихоз – бредовое убеждение, согласно которому пациент уверяет, что его душа или сущность существовала ранее в теле другого человека, животного или даже неживого объекта. Это расстройство тесно связано с религиозно-мистическими концепциями о перевоплощении, в которых душа после смерти переселяется в новое тело, будь то человеческое, животное или растительное. Метемпсихоз может проявляться, например, в виде убежденности пациента, что он когда-то был известным историческим персонажем, животным или даже элементом природы, таким как дерево или камень. Пациент может утверждать, что он был великим воином, царем или существом другого вида, а также утверждать, что его душа в прошлом переходила из одного организма в другой.

○ Палингенез (палинбиоз) – бред, при котором пациент убежден в том, что его жизнь повторяется или что он переживает различные этапы своего прошлого. Этот бред может принимать форму воспроизведения образов и событий, связанных с прошлой жизнью человека, будь то отдельные периоды настоящей жизни или даже целые воплощения, в которых пациент якобы участвовал. Например, пациент может быть уверен, что он переживает моменты своей юности или детства, как будто он возвращается в эти периоды своей жизни. В некоторых случаях, эти воспоминания могут быть настолько искажены, что пациент может воспринимать их как реальный опыт, а не как воспоминания. В более сложных формах палингенеза, пациент может верить, что он проживает опыт из прошлой жизни, когда он был другим человеком, животными или даже неодушевленным предметом.

○ Бред отрицательного двойника (симптом гиперидентификации) – пациенты воспринимают своих родных и знакомых как чужих лиц, двойников, заменяющих близкого человека. Полное сходство пациенты отмечают редко, чаще указывая на сходство отдельных внешних признаков двойника. Несмотря на это, они всегда уверены и точно знают, что перед ними чужое лицо. Например, пациентка считает, что ее мать – «подосланный агент» с «маской» матери. Отдельным случаем является состояние, когда преследователь – один и тот же человек – непрерывно меняет свою внешность, «меняет маски», «меняет лица», но пациент постоянно узнает его, несмотря на перевоплощение и грим (симптом Фреголи). Например, знакомый пациенту преследователь появляется под видом медицинского брата, охранника, другого пациента, изменяя свой облик, одежду, внешность, голос и др. Также частным случаем является симптом «мертвецов и уродов» – узнавание в окружающих уже умерших людей, «людей с того света», либо восприятие внешности окружающих как уродливых, искаженных, плоских, в стиле кубизма и т. д.

○ Бред положительного двойника (симптом Капгра, гипоидентификации) – пациенты принимают незнакомых лиц за своих знакомых или родных, а также за известных персон (политиков, певцов). Например, пациент утверждает, что сосед по палате на самом деле является его двоюродным братом, который почему-то притворяется чужим человеком. В другой ситуации он настаивает, что лечащий врач – это известный политик, пришедший инкогнито проверить условия в больнице.

Ложная идентификация может возникать не сразу, а спустя некоторое время после зрительного контакта. Пациент ошибочно утверждает, что ранее виденный незнакомый человек был ему знаком (ложное узнавание), либо, напротив, воспринимает знакомое лицо как чужое (ложное «неузнавание»).

○ Бред эротического презрения Керера – идеи, что окружающие считают пациентку проституткой и негативно относятся к ней. Пациентка жалуется, что окружающие к ней плохо относятся из-за того, что считают ее «проституткой и гулящей» женщиной без объективных предпосылок.

○ Бред эротического преследования Крафт-Эбинга – пациенты убеждены, что их преследуют с эротическими намерениями. Например, пациентка утверждает, что некоторые прохожие или коллеги занимаются сексуальным домогательством в отношении нее, хотя нет объективных свидетельств такого поведения.

○ При персекуторном бреде в рамках параноидного синдрома (см. соответствующий раздел) часто наблюдаются явления психического автоматизма – чувство внешнего (постороннего) влияния, воздействия извне посторонней силы, сопровождающееся переживанием отчуждения, утраты принадлежности себе и «сделанности» собственных психических процессов (своих мыслей, слов, телесных ощущений, движений). Сам термин «психический автоматизм» был предложен французским психиатром Гатианом де Клерамбо в 1927 г., хотя детальное психопатологическое описание этого феномена было сделано ранее В.Х. Кандинским. Г. Клерамбо как следствие постороннего воздействия на пациента выделял чувственный или сенестопатический автоматизм (парестезии, сенесто-алгии, сенестопатии, возникающие на коже или во внутренних органах), высший психический или ассоциативный автоматизм – идеаторные нарушения в виде звучания мыслей (громкие мысли), наплывов мыслей (ментизм), параллельных мыслей, чтения мыслей, подставных или внушенных мыслей, исчезновения или обрыва мыслей (шперрунги), обрывов мыслей, «эхо-мыслей», чтения мыслей (открытость мыслей), аффективный автоматизм (внушенное или навязанное настроение или любые эмоциональные реакции, включая страхи, тревогу, гнев, симпатию или антипатию к окружающим) и двигательно-волевой или кинестетический автоматизм (блокировка принятия решений, внушенное или навязанное извне поведение, включая двигательные, речевые и письменные акты, вынужденные гримасы и жесты или, наоборот, непроизвольная задержка их выполнения, внезапная неспособность совершать двигательные акты по своей воле).

Учитывая большой вклад в клиническое описание и систематику этого феномена В.Х. Кандинского, в 1929 г. советским психиатром А.Л. Эпштейном было предложено понятие синдрома Кандинского — Клерамбо, который включает в себя бред психического или физического воздействия, бред преследования, псевдогаллюцинации и различные психические автоматизмы, включая идеаторные, сенестопатические и кинестетические. Термин прижился и широко используется в отечественной психиатрии, поскольку является ядром галлюцинаторно-параноидного синдрома, наиболее часто встречающегося при шизофрении и подробно излагаемого в главе 3.

Помощь врачу!

Психические автоматизмы оцениваются на основании содержания мыслей, высказываний пациента, описании собственного состояния и межличностного взаимодействия в процессе осмотра, а также их влияния на поведение в соответствии с отчетами работников медицинской и социальной помощи и членов семьи. Бредовые идеи открытости необходимо дифференцировать от мнения, что окружающие могут догадаться о мыслях человека по выражению его лица или поведению.

Для выявления указанной формы бреда можно спросить:

• Верите ли Вы в то, что другие люди знают, о чем Вы думаете, хотя Вы не высказывали своих мыслей вслух?

• Вы когда-нибудь чувствовали, что некоторые мысли не принадлежат собственно Вам, а внедрены в ваше сознание извне?

• Ощущаете ли Вы иногда, что мысли изымают/похищают из Вашей головы?

• Чувствуете ли Вы, что какая-то внешняя сила пытается управлять Вами?

• Не бывает ли у Вас ощущения, что Ваши действия контролируются кем-то или чем-то, находящимся вне Вас?

• Не случалось ли Вам чувствовать, что люди могут знать, о чем Вы думаете, или даже читать Ваши мысли?

• Как они могут делать это?

• Зачем им это нужно?

• Можете ли Вы сказать, кто контролирует Ваши мысли?

Поскольку переживания такого рода далеки от нормальных, некоторые пациенты неправильно понимают вопрос и отвечают утвердительно, имея в виду религиозное или философское убеждение в том, что деятельность человека направляется Богом или дьяволом. Другие думают, что речь идет об ощущении потери самоконтроля при крайней тревоге. Пациенты с шизофренией могут заявить о наличии у них указанных ощущений, если они слышали «голоса», отдающие команды. Поэтому за получением положительных ответов должны следовать дальнейшие уточняющие вопросы, позволяющие дифференцировать эти феномены.

◊ Различают четыре вида психических автоматизмов: идеаторный, сенсорный, моторный и инвертированный.

Идеаторный (ассоциативный, высший психический, идеовербальный) автоматизм – ощущение «сделанности» или насильственное течение собственных мыслительных актов.

Включает в себя следующие симптомы:

▲ насильственные наплывы мыслей и образов помимо воли пациента – ментизм. Например: пациентка сообщает: «В голове потоки мыслей, трудно сообразить, сосредоточиться трудно… хочу сказать одно, а говорю совсем другое, кто-то со мной это делает»;

▲ «вкладывание мыслей», «чужие», «сделанные» мысли и представления. Например: «Уже три недели думаю чужими мыслями». «Вложенные» в голову мысли переживаются как чужие или внедренные извне, «мысли, которые не мыслятся». Пациент поначалу не может понять, откуда пришли чужие мысли;

▲ «эхо мыслей» – мысли повторяются или отдаются эхом, однако не произносятся вслух, с небольшим промежутком времени (обычно несколько секунд). При этом в отличие от вербальных псевдогаллюцинаций феномен воспринимается пациентом как непроизвольное или насильственное повторение собственной мысли;

▲ симптом открытости мыслей («громкие или звучащие мысли») – ощущение истекания мыслей: «все читают мои мысли», «я весь как на ладони», «меня видят насквозь». При этом пациенту кажется, что окружающие узнают и повторяют его мысли: «Я что-то подумаю, и кто-нибудь мне эту мысль повторяет», «дублируют мои мысли»;

▲ «отнятие мыслей» – ощущение, что собственные мысли отбираются или присваиваются внешней силой вплоть до их полного отсутствия («пустота в голове»). Близким феноменом является насильственное перебивание мыслей и их обрывы (шперрунги): «Заклинивание мыслей…, закупорка мышления, потому что их отнимают враги»;

▲ звучание или звучащее повторение собственных мыслей. Например: «Мысли звучат в голове». «Слышу свои мысли»;

▲ симптом разматывания воспоминаний. Например: «Насильственным образом меня заставляли вспоминать не слишком приятные детали моей жизни»;

▲ сделанные сновидения. Например: «Мне делали, показывали сны; во снах я был в интернате»;

▲ к идеаторному автоматизму относятся зрительные и слуховыепсевдогаллюцинации – превращение мыслей во внутреннюю речь, «шепотные» или «громкие» мысли, внутренние «голоса», образы и картины с интро- или экстрапроекцией, но без реального стимула (например, источника звука для слуховых галлюцинаций);

▲ психические галлюцинации Байарже (интеллектуальные восприятия, сделанные мысли, внушенные мысли, абстрактные галлюцинации Кальбаума) по своей структуре наиболее близки к псевдогаллюцинациям, так как обладают ощущением сделанности, чуждости, нереальности. Однако они отличаются большей интрапроекцией и отсутствием чувственного (сенсорного) компонента. Пациенты слышат «беззвучные мысли», «тайные внутренние голоса». Обманы восприятия имеют настолько тесную связь с нарушениями мышления, что нередко сливаются с последними. Пациенты затрудняются определить, что они переживают – «звучащую мысль» или «голос»;

▲ апперцептивные галлюцинации – феномен, при котором человек испытывает субъективное ощущение насильственного изъятия собственных мыслей и их замещение в сознании чужими идеями. В рамках этого феномена выделяют две психопатологические формы: 1) абстрактная фонторемия ощущение того, что мысли либо «вытягиваются» из сознания внешними силами, либо заменяются чуждыми убеждениями (например, пациент уверен, что «невидимые враги» стирают его воспоминания и подменяют их ложными установками); 2) конкретная фонторемия – искажение памяти, при котором возникают ложные воспоминания о галлюцинаторных эпизодах, якобы имевших место в прошлом. Например, пациент «вспоминает», как в детстве слышал «голоса», которых на самом деле не было.

Развитие идеаторных психических автоматизмов имеет свою характерную динамику: сначала происходит дезавтоматизация мышления – возникают сложности в планировании и принятии решений, какие-то автоматизированные акты вдруг начинают требовать дополнительных усилий и контроля, возникает тягостное ощущение неясных пересекающихся или параллельных мыслей, отвлеченных или непроизвольно появляющихся воспоминаний, неконтролируемого потока мыслей (ментизм), затем мысли начинают как бы проецироваться вовне, опережают и предвосхищают события и собственные мысли, возникает ощущение, что о них каким-то образом догадываются окружающие (симптом открытости мыслей), окружающие начинают произносить вслух мысли пациента, появляется чувство отчуждения собственных психических процессов, мысленные диалоги, разговоры (предвестники вербальных псевдогаллюцинаций), телепатическое общение. В конечном итоге обнаруживается ощущение влияния посторонней силы, «сделанности» или навязанности извне тех или иных переживаний, что сопровождается развитием вербальных псевдогаллюцинаций («голосов», отличных от собственных мыслей).

Ранние признаки отчуждения идеаторных процессов, такие как дезавтоматизация, параллельные, отвлеченные, пересекаю-щиеся или предвосхищающие мысли, неконтролируемый наплыв образных представлений, непроизвольные воспоминания и другие подобные нарушения, обычно обозначаются как малый психический автоматизм, описанный Г. Клерамбо.

Сенсорный (сенестопатический, чувственный) автоматизм – тягостные, телесные ощущения жжения, холода, давления, скручивания, полового возбуждения, урчания кишечника и др., сопровождающиеся чувством воздействия. Например: «Энергетический вампир давит на головной мозг, замедляет ритм сердца, что-то сжимает внутри». «Действуют на меня магнетическими лучами, выжигают волосы. Мышцы, внутренние органы мне прожигают. Вчера трубку мне в горло вставили латунную, на шарнирах, сегодня установили такую же в задний проход. Выпускают кучу магнетических кроликов, они ползают вокруг, сидят на животе, сосут грудь. На спинках кровати установили антенны-передатчики, через них действуют на меня магнетическими полями». К сенсорному автоматизму относятся обонятельные и вкусовые псевдогаллюцинации: «Подпускают в нос неприятные запахи, травят газами».

Моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм – насильственные движения, действия, возникающие помимо воли пациента. Например: «…руками двигают», «…не дают жевать», «Много лет не являюсь самим собой. Я – как робот, с заданными движениями». К моторному автоматизму относятся речедвигательные галлюцинации Сегла – ощущение непроизвольных движений губ и языка при мысленном произнесении слов либо даже насильственное произнесение слов и фраз вслух: «Говорят моим языком, речью и мыслями кто-то управляет». Моторные автоматизмы необходимо дифференцировать с навязчивыми движениями, тиками и кликушеством.

При инвертированном варианте автоматизмов пациент уже сам может воздействовать на окружающих людей, вкладывая им мысли, настроение, ощущения и движения. Нередко встречается такой феномен, когда пациент утверждает, что не только он один находится под «воздействием», но и некоторые его знакомые, врачи отделения, медсестры: «Я спросил у него, какую кашу он больше всего любит. Он мне ответил, что пшенную. В ФБР знают, что я ненавижу пшенную кашу. Очевидно, что они подключились к нему и смеются надо мной».

Автоматизмы могут быть сочетанными: например, идеаторными и моторными одномоментно. Пациент сообщает: «У меня не было больше сил, я не был уверен, что моему Я принадлежат мои собственные мысли и действия, я был как будто закован. В этом состоянии я не мог также говорить. Затем появился страх, что меня преследуют, мной управляют извне». При развитии психических автоматизмов во всех трех сферах говорят о «тройном автоматизме» или «синдроме робота». Например, пациент убежден в полной подчиненности своего тела, душевного мира, своих мыслей чуждой силе: «Я зомби, марионетка в руках тех, кто через чип стал управлять мной полностью и целиком».

• Бред величия (экспансивный бред, фантастический мегаломанический бред) обычно развивается на фоне ярко выраженного маниакального аффекта и проявляется в идеях величия, затрагивающих личность пациента, его социальное положение и материальное состояние. Бред величия характеризуется значительной переоценкой пациентом своего статуса в обществе, своих психических и физических возможностей. Пациенты могут утверждать, что обладают исключительным здоровьем, физической силой, неоспоримой красотой и неограниченными интеллектуальными способностями. Они считают себя знаменитостями, прямыми потомками знатных родов или главами государств, а иногда даже властителями вселенной.

Эти идеи часто сопровождаются уверенностью в безграничных возможностях и влиянии на важнейшие события как в стране, так и в мире. Экспансивный бред часто носит образный, сказочный характер и напоминает фантазии наяву. Основная мегаломаническая идея легко дополняется новыми деталями, такими как огромные суммы денег, драгоценности или сокровища. В некоторых случаях бред ограничивается одной темой, например высоким социальным статусом, а в других охватывает разнообразные мегаломанические представления. Этот бред часто имеет альтруистический оттенок, где пациент не только рассматривает себя как выдающуюся личность, но и стремится принести счастье окружающим.

Структура экспансивного бреда обычно слабо организована и не имеет четкой аргументации, хотя может полностью охватывать личность с формированием бредового поведения. Фантастические бредовые идеи величия и мегаломания не всегда являются вторичными по отношению к маниакальному аффекту. Механизм бредообразования может значительно различаться и быть обусловлен другими психопатологическими факторами и иметь другое аффективное сопровождение.

Помощь врачу!