Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

Бредовые интерпретации у таких пациентов ограничиваются конкретной идеей и не распространяются на всю психическую жизнь, как это бывает при типичном интерпретативном бреде. Пациенты с бредом притязания активно стремятся к привлечению внимания к своей «борьбе», что нередко приводит к публичным конфликтам или жалобам. Как правило, подобные пациенты имеют хорошую память, высокий, хотя и узконаправленный интеллект и дар убеждения, что затрудняет распознавание их патологического состояния даже специалистами. Они могут легко оказывать влияние на людей вокруг себя как в семейном кругу, так и на более широкую аудиторию. Способность индуцировать и даже подчинять себе окружающих объясняется не только правдоподобностью бредовых идей, но и их эмоциональной заряженностью, которая усиливает убеждающее воздействие на окружающих, делая пациента хорошим оратором. Бред притязания развивается постепенно и волнообразно: периоды обострений сменяются относительными затишьями, но даже при многолетнем течении не наблюдается перехода к парафренным бредовым идеям, хотя может развиваться переоценка собственной личности.

Бред воображения (бред представления, имажинативный бред, бредовая мифомания Дюпре и Логрэ, бред фабулирования) – фантастический бред, основанный на вымысле, спонтанной внутренней продукции идей и образов. Его образование происходит благодаря самовнушению пациента, а не из-за паралогического мышления или патологии других психических процессов, однако критика у пациентов к ним отсутствует. По мнению французских авторов, которые рассматривали бред воображения как вариант первичного бреда, его развитию способствует особая мифоманическая конституция, слабость интеллекта и приподнятое настроение. На фоне ясного сознания и отсутствия расстройств восприятия наблюдается повышенная активность, способность произвольно изменять содержание своих вымыслов. Преобладает повышенный экспансивный аффект с оттенком благодушия. Воображаемые образы, возникающие при фантазировании, имеют грезоподобный нарративный характер; выдуманные истории или сцены логически никак не обосновываются, а просто констатируются как данность. Характерна обстоятельность мышления. Бредовые построения напоминают повествование с импровизацией, выдумкой «на ходу» и относятся преимущественно к событиям прошлого.

Содержание бреда нелепое и противоречивое, нередко достигает мегаломанического масштаба, наиболее характерны темы любви и приключений, детективные истории, совершение подвигов в особые исторические периоды или при особых экстремальных ситуациях, идеи высокого происхождения и идеи изобретательства. Например, пациент утверждает, что он является потомком вымышленной королевской династии и обладает сверхъестественными способностями. Он создает целую историю о своем происхождении, подробно описывая вымышленные события, которые предположительно сформировали его уникальные качества.

Острый бред воображения необходимо дифференцировать с острым чувственно-образным бредом, онейроидом и патологическим фантазированием. В отличие от образного бреда и онейроида при бреде воображения нет нарушения сознания, расстройств восприятия, напряженного патологического аффекта (тревоги, страха, растерянности) и других аффективных нарушений, идей значения, острых бредовых интерпретаций окружающих событий, а также сохранен уровень бодрствования; а в отличие от бредоподобного патологического фантазирования отсутствует связь с психогенией и гипотимией.

Бредоподобные фантазии были впервые описаны немецким психиатром К. Бирнбаумом в 1908 г., который не считал этот феномен истинным бредом, поскольку к таким фантазиям периодически возникает частичная критика, и они характеризуются высокой изменчивостью, отсутствием систематизации, тематической связью содержания с психогенными переживаниями и тенденцией к волнообразному, ситуационно обусловленному, течению или даже к спонтанному исчезновению. Бредоподобное фантазирование тесно связано с психогенией и встречается при истерических реакциях, при декомпенсациях психопатий, стрессовых и адаптационных расстройствах и других реактивных состояниях.

Бред воображения необходимо также дифференцировать с боваризмом, состоянием, близким к патологическому бредоподобному фантазированию, при котором человек утрачивает четкую грань между реальностью и фантазией, подменяя факты вымышленными сценариями, но сохраняя частичную критику к своему состоянию. В отличие от бреда, где воображаемое воспринимается как однозначная реальность, при боваризме фантазии осознаются как условные, однако намеренно культивируются, становясь эмоционально значимыми. Это проявляется в идеализации воображаемого мира – например, пациент убежден, что его «истинное предназначение» скрыто в альтернативной реальности, где он обладает особыми способностями или статусом. Такие фантазии постепенно вытесняют повседневные обязанности: человек пренебрегает работой, финансами или отношениями, следуя логике своего вымышленного сюжета. Попытки близких вернуть его к реальности вызывают раздражение или ощущение «непонимания».

Боваризм может возникать при пограничных расстройствах личности (нарциссическом, истероидном), диссоциативных нарушениях или мягких формах шизофрении, где фантазийность мышления не перерастает в грубый бред, но серьезно нарушает адаптацию. От мифомании боваризм отличается тем, что это уход в идеализированные фантазии, где человек частично осознает их нереальность, но сознательно погружается в них, чтобы избежать скучной или неудовлетворяющей действительности (например, жизнь в образах романтических героев). Фантазии здесь служат эмоциональной замене реальности, а не манипуляции.

Мифомания – патологическая склонность ко лжи и сочинению вымышленных историй, часто непреодолимая. Человек сам начинает верить в свои фантазии, используя их для привлечения внимания, оправданий или получения выгоды (например, выдумывание болезней, статусов или достижений). При боваризме человек мечтает о «великой любви», игнорируя реальные отношения, а при мифомании – лжет о своей «героической биографии», чтобы вызвать восхищение.

Примером может служить следующий случай. Молодой человек, работающий курьером, тратит все свободное время на создание альтернативной личности в социальных сетях – выкладывает фото из «путешествий», которых никогда не было, придумывает истории о своей «карьере фотографа-авантюриста». Он осознает, что это вымысел, но объясняет это тем, что «реальная жизнь скучна и недостойна его таланта». Со временем он перестает общаться с друзьями, игнорирует счета за квартиру, тратя деньги на дорогую фототехнику «для образа». Критику он отвергает: «Вы просто не видите моего настоящего “Я”». Здесь боваризм становится механизмом бегства от реальности, подрывающим социальную и финансовую стабильность, но сохраняющим элементы осознанности.

В развитии первичного интерпретативного бреда выделяют несколько стадий.

1. Инкубация бреда. Пациенты переживают нарастающее внутреннее беспокойство, беспредметное предчувствие беды или надвигающейся катастрофы, сопровождающееся острыми деперсонализационными явлениями (чувством своей измененности) и экзистенциальным страхом. Отчего они становятся подозрительными, настороженными и мнительными (бредовое настроение или трема по определению K. Конрада). Пациенты испытывают неуверенность, тревогу, стыд, неотвратимость возмездия, таящейся угрозы, опасности со стороны чуждого и непонятного мира, страха вплоть до паники или, напротив, радостное ожидание чего-то приятного, исключительного в сочетании с недоумением, непониманием происходящего (растерянность).

Характерно выраженное эмоциональное напряжение, ощущение необычности происходящего, утрата покоя, появление безотчетной тягостной тревоги ожидания (бредовое напряжение). Реальные события, факты, жизненные эпизоды переосмысляются, мир становится загадочным, наполняется новым, но еще непонятным смыслом, появляются сомнения в оценке происходящего, люди и предметы выглядят зловещими, нарастают недоверие и настороженность по отношению к окружающим (бредовое восприятие).

При формировании бредового восприятия К. Конрад выделял три последовательных этапа: на первом преобладают странность, загадочность происходящего вокруг, представляющее какое-то особое, но пока неясное значение. На втором этапе окружающие явления и предметы начинают восприниматься как имеющие непосредственное отношение к пациенту. Поведение посторонних людей кажется неслучайным, подозрительным (идеи отношения). На третьем этапе появляются оформленные бредовые идеи значения, объекты меняют свою обычную сущность на бредовую и несут особую информацию специально для пациента (например, о слежке, угрозе, виновности и др.). Переживания оформляются в виде необычной мысли или идеи с определенной фабулой (бредовое представление) и убеждением в постижении иного значения фактов и переоценкой смысла прежней жизни (бредовое осознание или апофения по определению K. Конрада).

Пациенты вдруг начинают замечать несуществующие взаимосвязи и закономерности между разрозненными данными, улавливают особый смысл в привычных элементах и предметах, наделяют их новым значением. Интерпретации подвергаются факты и детали случайных событий, которые воспринимаются как символы, сигналы и знаки, побуждающие к каким-либо действиям, зачастую небезопасным для самих пациентов и окружающих. Напряженность аффекта на этой стадии снижается.

К. Ясперс относил бредовое восприятие, бредовое представление и бредовое осознание или значение к отдельным формам первичного бреда. Он имел в виду, что в развитии «первичного бредового переживания» могут преобладать те или иные добредовые клинические феномены, но главным является радикальное изменение значения сущности явлений, которое становится невыносимым для личности пациента и требует нового осмысления для разрешения ситуации. Это новое знание происходит по законам кривой логики путем формирования первичной бредовой идеи, «все вдруг объясняющей и расставляющей на свои места».

2. Кристаллизация бреда. Наконец, у пациента наступает «прозрение», все становится «ясным», все ранее непонятные факты меняют свое значение и складываются в единое целое с четким объяснением «истинного смысла происходящего» – бредовую идею. Происходит бредовое осознание пациентом себя центром мира, он чувствует себя в центре общего внимания, все события интерпретируются как имеющие к нему непосредственное отношение (фаза анастрофы по определению K. Конрада). Пациент изолируется в своем аутистическом нереальном мире. Процесс кристаллизации может происходить внезапно, по типу озарения, откровения, «инсайта», либо идеи появляются постепенно, путем бредовой работы, через цепь бредовых догадок, бредовых предположений и ретроспективных переоценок. Момент появления идей на аффективном уровне сопровождается значительным облегчением, снятием бредового напряжения и неопределенности окружающего. Одна из идей занимает центральное положение, и вокруг нее начинает формироваться бредовая система, меняется поведение пациента.

3. Систематизация бреда. Фабула бреда постепенно усложняется, возникает устойчивая и хорошо разработанная бредовая система. Ее центральная идея отражает суть бредовых переживаний («слежка», «измена», «издевательство», стремление «завладеть» имуществом, «отнять квартиру», «свести с ума» и т. п.). Вокруг нее группируются дополнительные идеи, связанные с ней паралогическими интерпретациями, и таким образом доказывающие ее. Характерно включение в систему все новых и новых фактов, подтверждающих центральную идею. Могут припоминаться факты из прошлого, также доказывающие основную идею (бредовая ретроспекция, бредовая переоценка прошлого).

Сформированная бредовая система существенно меняет поведение пациента, которое целиком определяется фабулой переживаний. Оно может ограничиваться психопатоподобным поведением (борьбой за установление истины и справедливости) при паранояйльных синдромах, бреде притязания (например, при идеях сутяжничества) или персекуторным поведением при бреде преследования, которое то же трансформируется от избегания контактов или пассивной защиты от преследователей до попыток нападения на них (симптом «активного преследуемого – преследователя»). В некоторых случаях бред на протяжении всей болезни остается монотематическим, лишь усложняя первоначальную тему. Однако чаще происходит не только развитие основной фабулы, например бреда преследования, ревности или ущерба, но и появляются идеи нового содержания. Так, бред ревности может дополниться идеями отравления, ущерба, что приводит к формированию политематического бреда.

4. Распад бреда. K. Конрад в стадии апокалипсиса (последней стадии развития бреда) описывал появление бредовых идей преследования и воздействия с наступлением распада структуры личности, мышления, эмоций, чувствования, сопровождающиеся кататоническими симптомами. Бредовая система сначала стабилизируется, происходит стереотипизация бреда без его дальнейшего усложнения, теряется широта бредового охвата, утрачивается аффективная насыщенность бреда. Постепенно бредовая система становится фрагментарной, большинство идей и ложных доказательств исчезают. Однако полной редукции бреда, как правило, не происходит, остаются несколько инкапсулированных монотематических идей, аффективно незаряженных и не оказывающих влияния на мышление и поведение пациента (инкапсулированный бред). Терминальный период с распадом бредовой системы в большинстве случаев наступает через годы или десятилетия после первого психотического эпизода.

– Вторичный бред (рис. 2.16) выводится из других психических нарушений: галлюцинаторных, аффективных, мнестических и др. Бредовые идеи имеют непосредственную связь с ними, понятны и выводимы из этих первичных нарушений. Например, у депрессивного пациента развивается бред самоуничижения или виновности; у маниакального пациента присутствует бред могущества и особых способностей; выпадение каких-то периодов и событий из памяти способствует формированию конфабуляторного бреда; у пациента, который слышит «голоса» угрожающего характера, появляется бред преследования.

Психогенез такого вторичного бреда психологически понятен и оправдан как реакция на обманы восприятия. Бредовые представления преимущественно имеют форму незавершенных чувственных образов, мало понятных и логически не связанных между собой. Вторичный бред, как правило, развивается в составе сложного синдрома, и его интенсивность и полиморфность зависит от выраженности других психопатологических нарушений, на фоне которых он разворачивается.

При нарастании тяжести состояния содержание вторичного бреда постепенно утрачивает связь как с реальными событиями, так и первичными нарушениями, бредовые идеи становятся трудно объяснимы, в них начинают преобладать фантастические образы, они имеет собственную траекторию развития и приобретают характер «надстройки» по отношению к первичным нарушениям. Например, пациент в маниакальном состоянии считает себя статусной и особо значимой фигурой, отчего начинает считать, что ему угрожают преступные группировки.

Основными клиническими формами вторичного бреда являются острый чувственный и образный. Некоторые авторы выделяют их отдельные формы.

Чувственный бред больше связан с нарушениями восприятия актуальных, реальных событий. Меняется их смысл и значение, появляется ощущение их специальной подстроенности для пациента. При этом серьезной идеаторной переработки или интерпретации идей, а также какой-либо их систематизации не происходит. Пациент остается пассивным наблюдателем последовательно разворачивающихся событий и сцен.

В основе образного бреда по выражению К. Шнайдера лежит «бредовой вымысел» и бредовые представления, которые преобладают над бредовым восприятием. Доминируют фантастические образы или бредовые воспоминания, не связанные прямо с происходящими вокруг событиями, хотя реальные факты и явления могут вплетаться в эти картины и подвергаться острым интерпретациям. Характерны идеи величия, мессианства, одержимости или синдром Котара, антагонистический и манихейский бред, идеи инсценировки, интер-метаморфозы, особого значения, ложные узнавания и др.

Поскольку в основе обоих вариантов лежит нарушение восприятия, отсутствие патологической интеллектуальной переработки, а бредовые представления и идеи значения возникают ниоткуда как данность, большинству клиницистов, несмотря на некоторые психопатологические особенности, разделение на чувственный и образный бред представляется условным и недостаточно убедительным. Кроме того, в клинической практике часто одновременно наблюдаются оба варианта, и тонкая феноменологическая дифференцировка ложных узнаваний, идей инсценировки, интерметаморфозы, значения и других проявлений бреда восприятия в остром состоянии часто бывает затруднительной. Поэтому обычно в профессиональной среде принято говорить о чувственно-образном или просто чувственном бреде.

Образный бред следует отличать от бреда воображения Дюпре, при котором наблюдается активное спонтанное фантазирование, основанное на вымысле, с импровизацией на ходу повествования и отсутствием паралогических интерпретаций и критического отношения. Бред воображения не является вторичным, а образуется по механизмам самовнушения и основан на конституциональной склонности к мифомании. Он протекает без яркого аффективного сопровождения, явлений растерянности, расстройств восприятия и сознания.

Психопатологические характеристики и структурные компоненты острого чувственного бреда:

1) острое (иногда внезапное как «гром среди ясного неба») начало и развитие;

2) наряду с фантастическими и грезоподобными переживаниями в фабулу бреда вкрапляется реальная обстановка и реальная ситуация;

3) особенности самой фабулы: неустойчивость при мгновенном ее возникновении. Не требуется длительного латентного периода между восприятием ситуации и придания ей какого-то иного смысла (мгновенно идет иная трактовка увиденного). Содержание чувственного бреда изменчиво и непоследовательно, идеи легко и бессистемно сменяют друг друга. Пациент может высказывать одновременно или следом друг за другом противоположные по смыслу идеи (бред преследования, самообвинения или осуждения сменяется бредом величия, особого предназначения или бессмертия и т. п.);

4) наглядно-образный характер: бред лишен четкой системы доказательств и логического обоснования, отличается непоследовательностью, неясностью, нестойкостью;

5) фабульный полиморфизм – одновременно высказывается несколько тем бреда (калейдоскопичность бредовых переживаний);

6) экстенсивность психопатологических расстройств и диффузность бреда – быстрое распространение идей с широким охватом объектов (все, что попадает в поле восприятия, в досягаемости органов чувств);

7) идеи возникают как данность, без видимой интеллектуальной логической работы. Пациент не размышляет, а сразу постигает бредовой смысл происходящего, «чувствует» его («интуитивное суждение») или даже угадывает заранее. Обоснование идей отсутствует, и система доказательств не формируется;

8) присутствие яркого и интенсивного аффекта (тревога, страх, растерянность, мания, депрессия, смешанный аффект);

9) очень часто наблюдается иллюзорно-бредовое восприятие окружающего;

10) основная структурная единица острого чувственного бреда – бредовое восприятие, которое характеризуется ощущением изменившейся обстановки, с выраженным и напряженным аффектом, чаще с оттенком неясной угрозы, и острыми бредовыми интерпретациями.

Острый чувственный бред развивается в виде сложного синдрома с типичной последовательностью следующих стадий:

1) инициальный период короткий: нарушения сна, аппетита, вегетативные расстройства (учащенное сердцебиение, перепады артериального давления и т. д.);

2) аффективные расстройства: растерянность (на лице улыбка недоумения, явления гиперметаморфоза с постоянным переключением внимания), тревожно-депрессивный (с тревогой, страхом, предчувствием надвигающегося несчастья), экстатический или маниакальный аффект. Характерна изменчивость и пластичность аффективных нарушений;

3) бредовое восприятие: окружающее воспринимается как странное, необычное и загадочное. Появляется смутное убеждение в ином, но неясном значении событий, непонятен их смысл. Возникает ощущение подстроенности, скрытой опасности, все внушает ужас и страх. Бредовая ориентировка, обычно двойная (пациент считает, что находится не в больнице, а в тюрьме, на сцене в театре, идет специально для него срежиссированный спектакль и т. д.);

4) наглядный чувственный бред: ложные узнавания людей и предметов окружающей обстановки (симптомы отрицательного/положительного двойника и/или симптом Фреголи), бред метаморфозы и/или интерметаморфозы (описание ниже), бред инсценировки – окружающая обстановка воспринимается как подстроенная, разыгранная. Все происходящее кажется игрой, розыгрышем, оценивается как киносъемка, спектакль, эксперимент. Окружающие представляются людьми, играющими различные роли и имеющими особый интерес к пациенту. Острые бредовые интерпретации – в отношении окружающих событий и ситуаций. Чаще всего в виде бреда особого значения (обычные явления, ситуации, действия и высказывания окружающих приобретают особый смысл). Выражен чувственный компонент бреда – прежде всего, образного и фантастического;

5) купирование бреда (обрыв приступа), в том числе и без лечения;

6) если не произошло купирования, чаще развивается образный бред (воображения): яркие мысленные представления, грезоподобные (сновидные) переживания, приобретающие фантастический характер. При дальнейшем усилении психоза может присоединяться кататоническая симптоматика и развиться онейроидное помрачение сознания.

Наиболее характерными видами бреда по содержанию, относящимися к острому чувственному бреду, являются: ложные узнавания, в том числе в структуре синдрома Капгра, бред интерметаморфозы и метаморфозы, бред инсценировки, бред особого значения, бред отношения, антагонистический бред (подробнее будут описаны ниже).

▲ По механизму развития различают следующие варианты вторичного бреда: галлюцинаторный, катестезический, кататимный, голотимный, психогенный, конфабуляторный, индуцированный, конформный, сообщенный психоз, индуцированный, резидуальный, абортивный, осциллирующий (рис. 2.17).

Рис. 2.17. Разновидности вторичного бреда

– Галлюцинаторный бред возникает на фоне галлюцинаций. Пациент по бредовому истолковывает содержание «голосов» («слышал голос, говорящий о смерти, – меня хотят убить»), либо содержание бреда отражается в содержании галлюцинаций. Например, пациент рассказывает, что разговаривает с маленькими зелеными человечками, которые постоянно сопровождают его, или что он слышит голоса, комментирующие его действия, которые говорят, что его преследуют, поэтому он убежден, что ему грозит реальная опасность.

– Катестезический бред связан с нарушениями интероцептивной сферы. Как правило, это ипохондрический бред, развивающийся на фоне сенестопатий, при наличии структурных расстройств мышления. Например, пациент утверждает, что его тело наполняется светящейся энергией, и он ощущает, как эта энергия проходит через каждую его клетку. Он описывает, что его кожа становится невесомой или, наоборот, что он чувствует давление, исходящее изнутри.

– Кататимный бред развивается в связи с аффективными переживаниями – тревогой, страхом, растерянностью. Выраженный напряженный аффект изменяет структуру мышления и определяет появление эмоционально окрашенных бредовых идей. Например, из-за страха темноты обследуемый убежден, что вечером к нему может забраться убийца.