Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

– Голотимный бред развивается при депрессивной (депрессивные бредовые идеи) или гипо/маниакальной (экспансивные бредовые идеи) фазе аффективного расстройства и связан с патологией настроения по содержанию и динамике. Например, пациентка в депрессии винит себя, что все проблемы в мире из-за нее, из-за ее ошибок и грехов, поэтому мир ждет апокалипсис.

Кататимный и голотимный варианты бреда часто определяют обобщенным термином – аффективный бред или аффективно-бредовое состояние.

– Психогенный бред возникает из-за психической травмы, чаще всего на фоне «патологически измененной почвы» (по С.Г. Жислину) (переутомление, резкая смена обстановки, командировка, долгое путешествие, недосыпания, соматические заболевания, алкоголизация и др.), которая способствует формированию повышенной внушаемости и настороженности. К нему относят бред невинов-ности и помилования (развивающийся у пациента в тюремной обстановке на фоне судебного обвинения), тюремные параноиды, бред в иноязычной обстановке, бред внешней обстановки, включая «железнодорожныйпараноид» (развивающийся в ситуации длительного переезда) и бредтугоухих.

Параноид внешней обстановки часто развивается стремительно, почти без предвестников. У пациента возникает ощущение, что за ним наблюдают, что он в центре всеобщего внимания и подвергается угрозам со стороны подозрительных лиц. Он может считать, что его хотят ограбить, убить или причинить страдания. Окружающие события воспринимается как спланированная часть этого преследования. Пациент чувствует себя беззащитным, одиноким и окруженным врагами.

Этот бред, формирующийся за считаные часы или дни, сопровождается интенсивным страхом, который толкает пациента на крайние меры, такие как раздача своих вещей, бросание их из поезда, попытки самоубийства и другие действия. На ранних этапах параноид развивается при относительно ясном сознании, но с усилением страха уровень сознания может редуцироваться, что после восстановления приводит к кратковременной амнезии на происходившие события. Обычно через один-два дня после стационарного лечения пациенты начинают критически относиться к произошедшему и состояние нормализуется.

Параноид внешней обстановки характеризуется острым страхом, импульсивностью и аффективно суженным сознанием. Одной из форм параноида внешней обстановки является параноид вражеского пленения (острый параноид, развивающийся во фронтовой обстановке). Характерны бурное начало заболевания, наплыв бредовых идей отношения и преследования, иллюзорных восприятий на фоне сильного страха. Содержание параноида искаженно отражает ситуацию: в окружающих пациент видит вражеских солдат и т. п., что может сопровождаться агрессивным поведением. Выздоровление наступает критически без амнезии, однако возможно развитие резидуального бреда.

У людей с тугоухостью часто наблюдается неразвернутый чувственный бред, иногда сопровождаемый вербальными галлюцинациями. Психотравмирующая ситуация здесь проявляется как психическая изолированность. Продолжительность этих бредовых расстройств обычно короткая.

«Тюремные» параноиды часто возникают вскоре после осуждения или в ходе следствия и суда. Они сопровождаются бредовыми идеями преследования и отношения, а также вербальными иллюзиями и галлюцинациями, отражающими пережитый арест или страх за будущее. Преобладает тревожно-депрессивный или боязливый аффект. У лиц, отбывающих длительный срок заключения, особенно в зрелом и преклонном возрасте, может развиваться бред помилования. В этом состоянии они убеждены, что их дело пересмотрено и приговор отменен, а они сами амнистированы и освобождены. Иногда возникает и бред невиновности. Он имеет как психогенные, так и аффективные корни и относится к кататимному бреду, который формируется на фоне пониженного настроения и включает значимые события из жизни пациента.

– Конфабуляторный бред формируется на основе обманов памяти – конфабуляций. Пациент может утверждать, что он был выдающимся художником и имел свою выставку в музее современного искусства, хотя в реальности никогда не занимался искусством.

– Индуцированный (наведенный, помешательство вдвоем) бред является вариантом психогенного бреда и возникает у здоровых людей по механизму перенимания от пациентов с психическими нарушениями. Обычно развивается у близких родственников пациентов (детей или супругов), длительно находящихся вместе. При этом индуктор часто страдает каким-то вариантом паранойяльного бреда, например бреда притязания, с известной долей правдоподобия и выраженной аффективной заряженностью, и бред передается исподволь, постепенно.

Кроме того, индуцируемый обычно обладает чертами инфантилизма повышенной внушаемостью. Реже индуцированный бред возникает сразу у двух-трех лиц или даже у значительного числа людей («помешательство толпы»), например у жертв тоталитарных сект. В случае прекращения контакта с индуктором бред быстро редуцируется. Например, пациент общается с группой людей, которые утверждают, что все события вокруг них контролируются инопланетянами. Под воздействием этой группы он начинает разделять их убеждения и утверждать, что некоторые люди в его жизни являются замаскированными инопланетянами, а он становится частью широкого заговора. После отъезда в командировку и вынужденного прекращения плотного общения с членами группы у него появляется критика к своим прошлым высказываниям («какое-то затмение нашло»).

– Конформный бред – одинаковые по содержанию бредовые идеи, возникающие у двух близких между собой пациентов с психическими нарушениями (например, матери и дочери), поскольку они постоянно общаются между собой.

– Сообщенный психоз, впервые описанный Марандоном де Монтьелем в 1881 г., представляет собой состояние, при котором бредовые идеи основного пациента (индуктора) изначально вызывают сопротивление или отрицание у другого участника (реципиента), однако с течением времени последний начинает воспринимать эти идеи как свои собственные, активно их развивает и углубляет. Важно, что даже после физического и социального разъединения таких лиц психопатологическая симптоматика у реципиента может сохраняться.

– Индуцированный или трансформированный психоз – отличается тем, что оба участника процесса (или более) уже имеют бредовое расстройство, которое, соприкасаясь, начинает взаимно усиливаться. При этом каждый из пациентов вносит в общую психотическую систему свои элементы, модифицируя содержание бреда у другого. Такое расстройство может наблюдаться не только в диадах, но и в триадах или более многочисленных группах (коделирантах).

– Резидуальный (остаточный) бред является вторичным и проявляется тем, что после перенесенного острого психоза (чаще всего с помрачением сознания) у человека остается непоколебимая уверенность в том, что все происходившее с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких необычных явлений пациент не наблюдает. Другие авторы термином «резидуальный бред» обозначают бредовые идеи или их фрагменты, еще остающиеся у пациента после того, как основная часть бредовых расстройств подверглась редукции, т. е. неполную редукцию бредовых переживаний. Например, после острого алкогольного галлюциноза могут еще какое-то время сохраняться бредовые интерпретации. Резидуальный бред обычно персистирует в виде моносимптома и редуцируется литически.

– Абортивный бред – кратковременный, скоротечный, не развившийся во всех своих проявлениях бред. Так, у детей, бред нередко проявляется только бредовым настроением.

– Бред осциллирующий – нестойкие, итермиттирующие, то появляющиеся, то исчезающие бредовые идеи.

▲ Бредовые идеи очень многообразны, по содержанию их можно разделить на три большие группы: бред преследования (персекуторныйбред), бред величия (экспансивный бред), бред самоуничижения (депрессивный бред) (рис. 2.18).

С клинических позиций такое деление является условным, не всегда связано непосредственно с механизмами бредообразования и служит для удобства восприятия и систематизации бредовых состояний по содержанию. Например, ипохондрический бред может возникать не только на фоне депрессивного аффекта, но и в рамках паранойяльного синдрома; бред величия или могущества зачастую ассоциируется с параноидным синдромом, а бред эротического презрения может развиваться при депрессивном состоянии.

Бредовые идеи выражают, прежде всего, характер восприятия пациентом окружающей действительности. Со временем идеи одного содержания могут либо полностью исчезнуть, либо стать редкостью, уступая место новым концепциям. Так, верования прошлых веков, связанные с магией, колдовством и одержимостью, в наше время практически не встречаются и считаются устаревшими формами бреда.

Рис. 2.18. Разновидности бреда по содержанию

Помощь врачу!

Необходимо обращать внимание на внешний вид пациента: необычность одежды, выражение лица и взгляд (печальный, настороженный, сияющий и др.). Необычность позы, походки, лишние движения, охваченность своими идеями, напряженность или недоступность, ускоренная с повышением громкости голоса речь, взгляд, пристально устремленный на собеседника, позволяют думать о наличии бреда. Бред – это единственный симптом, о котором нельзя спрашивать прямо, потому что пациент не осознает разницы между ним и другими своими убеждениями. Врач может предполагать наличие бреда, основываясь на информации, полученной от других лиц или из истории болезни. Если ставится задача выявить наличие бредовых идей, целесообразно для начала попросить пациента объяснить другие симптомы или описанные им неприятные ощущения. Например, если пациент говорит, что жить не стоит, он также может считать себя глубоко порочным, а свою карьеру – погубленной, несмотря на отсутствие объективных оснований для такого мнения. Врач должен быть готов к тому, что многие пациенты скрывают бред. При подозрении на бредовые идеи надо определить их устойчивость. Необходимо уточнить, не обусловлены ли ложные убеждения пациента культурными традициями, нежели бредом. Судить об этом бывает трудно, если пациент воспитан в традициях другой культуры или принадлежит к необычной религиозной секте. В таких случаях в качестве референсного источника нужно опросить здорового соотечественника пациента или лицо, исповедующее ту же религию.

Наличие бреда можно заподозрить:

– по изменившемуся поведению по отношению к родственникам, друзьям, пациентам по палате и т. д.;

– по проявлению необоснованной враждебности или скрытности;

– по высказываниям неправдоподобного или сомнительного содержания;

– по выражению беспокойства о собственной безопасности и благополучии, а также о жизни и здоровье близких, без очевидных причин для тревоги;

– по ярким проявлениям страха или тревожности, сопровождающихся такими действиями, как зашторивание окон или постоянное запирание дверей и т. д.;

– по загадочному и непонятному окружающим высказываниям, наделяющим повседневные темы особой важностью или скрытым смыслом;

– по отказу от приема пищи либо тщательному контролю ее качества и состава;

– по активным действиям с элементами сутяжничества без видимых причин (обращения в правоохранительные органы или жалобы на соседей в различные инстанции и т. д.).

• Бред преследования и его разновидности (персекуторный бред).

Помощь врачу!

Бред преследования оценивается на основании содержания мыслей, высказываниях пациента и межличностного взаимодействия в процессе осмотра, а также их влияния на поведение в соответствии с отчетами работников медицинской и социальной помощи и членов семьи. Часто пациент может быть недоступным из-за бредовой симптоматики, а также скрывать от врача свои переживания, огульно отрицать медицинские сведения или отказываться отвечать на вопросы, или отвечать на них уклончиво, например, из-за того, что окружающие (в том числе врачи) могут быть вовлечены в ситуацию в качестве сторонников мнимых преследователей. Или при наличии частичной критики к переживаниям пациенты могут сознавать малую реалистичность своих убеждений и, не желая в глазах окружающих выглядеть «сумасшедшими», начинают скрывать свои мысли, сами при этом оставаясь убежденными в их реальности.

○ Бред преследования – убежденность в том, что пациента преследуют известные или неизвестные ему лица или организации с враждебной целью. Они считают, что за ними следят агенты спецслужб, сыщики, бандиты, поклонники и другие «преследователи» с целью «схватить», «убить», «отнять квартиру» и т. п. Пациенты замечают преследование на улице, в транспорте, у себя под окнами и пытаются скрываться от «преследователей», прятаться либо проявлять агрессию. Может отмечаться симптом преследуемого преследователя: пациенты начинают защищаться – пишут письма в газеты, на телевидение, обращаются с жалобами в общественные организации, пишут заявления в полицию, прокуратуру, подают в суд на «преследователей». Например, пациент вдруг стал замечать, что возле его дома постоянно появляются «странные люди» в черной одежде. Он убежден, что это сотрудники спецслужб или члены криминальной группировки, которые следят за ним, чтобы устранить из-за «секретной информации», которой он якобы владеет. Любой нейтральный стимул – случайный взгляд прохожего, шум за стеной, незнакомый автомобиль во дворе – он интерпретирует как неопровержимое доказательство слежки. В попытке защититься он зашторивает все окна, ежедневно проверяет квартиру на наличие подслушивающих устройств и отказывается пользоваться телефоном, опасаясь прослушки. Постепенно он прекращает общение с друзьями и родственниками, подозревая их в сговоре с «преследователями», пишет многочисленные заявления в полицию, требует защиты, и, наконец, сам начинает обороняться, укрепляет дверь, ставит на нее дополнительные замки, покупает охотничье ружье и пытается самостоятельно разобраться с преследователями, т. е. становится «преследователем преследователей». Бред преследования часто сопровождается напряженностью пациента при осмотре, т. е. состоянием тревожного ожидания, характеризуется их малой доступностью, готовностью к агрессивно-разрушительным действиям.

Помощь врачу!

Для выявления возможных бредовых идей преследования можно задать следующие дополнительные вопросы:

• Есть ли у Вас ощущение, что кто-то наблюдает за Вами, следит, вмешивается в Вашу жизнь?

• Бывает ли, что Вы замечаете подозрительное поведение окружающих, которое может быть направлено против Вас?

• Чувствуете ли Вы, что о Вас говорят за спиной, шепчутся, строят планы?

• Не возникало ли у Вас ощущения, что кто-то пытается навредить Вам, пусть и косвенно?

• Как Вы считаете, кто мог бы быть заинтересован в том, чтобы причинить Вам вред, и зачем?

○ Бред отношения – все происходящее связано с пациентом и имеет к нему отношение, обычно негативного или враждебного характера (стоящие в стороне люди не просто разговаривают, а обсуждают его, машина под окнами остановилась не просто так, а чтобы следить за ним, и т. п.). Основу психогенеза бреда отношения, по-видимому, составляет «патологический эгоцентризм», «патологическое отнесение мира к себе» (пациент переживает себя в центре внимания окружающих), а также нарушения восприятия, идеи значения и смыслового изменения окружающей обстановки.

Помощь врачу!

Для выявления возможных бредовых идей отношения можно задать следующие дополнительные вопросы:

• Входя в комнату, где находятся люди, не думаете ли Вы, что они разговаривают о Вас и, может быть, смеются над Вами?

• Бывает ли по телевидению, в радиопрограммах и газетах какая-то информация, имеющая отношение лично к Вам?

• Как реагируют на Вас незнакомые люди в общественных местах, на улице, в транспорте?

○ Бред указания или переноса вины заключается в том, что пациент не столько ощущает собственную вину, сколько приписывает ответственность за якобы совершенные им проступки или нарушения окружающим. В таком состоянии пациент может интерпретировать действия других людей как причинение ему вреда или как провоцирование его на ошибки. Например, пациент работает в офисе и замечает, что коллеги слишком часто обсуждают между собой вопросы, касающиеся его работы. Это интерпретируется как сознательное желание коллег подставить его, обвинить в ошибках, которые он не совершал. Он начинает считать, что именно коллеги пытаются «выставить» его виновным в различных несоответствиях и проблемах, которые на самом деле возникли по его вине, но он не готов признать свою ответственность. Вместо того, чтобы осознавать свою роль в ситуации, он приписывает вину окружающим, превращая их поведение в источник своих неприятностей.

○ Сенситивный бред отношения (бред отношения Кречмера) – пациент считает, что окружающие догадываются о его действительных или мнимых пороках, обращают на них внимание и выражают по этому поводу то или иное, большей частью отрицательное, отношение. Сенситивный бред отношения представляет собой форму вторичного бреда, преимущественно психогенного происхождения, и возникает у лиц с определенным личностным складом. Такие пациенты отличаются повышенной впечатлительностью, ранимостью, склонностью к фиксации на определенных обстоятельствах. Термин был предложен Э. Кречмером и отражает специфический тип бредообразования, базирующийся на сенситивной (чувствительной) конституции, личностных контрастных чертах между ранимостью и стремлением к самоутверждению, застойном кататимном аффекте, а также особенностями половой сферы – выраженности влечений при сильном внутреннем их подавлении. Бред развивается на основе триады факторов: характерологической предиспозиции, специфического переживания и внешней среды. На личностном уровне такие индивиды характеризуются высокой чувствительностью, ретенцией аффекта, тревожной мнительностью, преувеличенной совестливостью, интровертированностью мышления, склонностью к негативной рефлексии и идеям самообвинения. Нередко это интеллигентные, тонкоорганизованные личности с частичной задержкой эмоционального созревания. Пусковым механизмом служат значимые жизненные события, затрагивающие «уязвимые точки» личности: переживания личностного краха, унижения, межличностных неудач, социальных провалов или соматических заболеваний. Эти обстоятельства вызывают ощущение неполноценности, которое становится доминирующим в психической жизни.

Как правило, первично наблюдается патологическое застревание на травматическом переживании, его длительное удержание в сознании, что сопровождается мучительными воспоминаниями, руминациями и негативным аффектом. Постепенно формируется бредовая убежденность пациента, что окружающие знают или догадываются о его предполагаемых или реальных пороках (непристойностях, физических изъянах, моральных проступках) и выражают негативное отношение – взглядами, полунамеками, осуждением или издевками. Это сопровождается выраженной тревожностью, чувством стыда и унижения, а также постепенно нарастающим ощущением внутренней и внешней «открытости», когда становится невозможным отделить внутренний мир от внешнего. Пациент приписывает собственные негативные установки окружающим, перенося внутреннее напряжение во внешний мир.

Отдельного рассмотрения в развитии сенситивного бреда отношения заслуживает нозогенный фактор. У лиц с сенситивным складом личности бред отношения может быть спровоцирован реакцией на операции, травмы, ампутации, парезы и хронические соматические заболевания, особенно затрагивающими телесную целостность и сексуальную идентичность. При этом механизм «кататимного ключевого переживания» (например, ощущение собственной физической ущербности у человека, ранее гордившегося своей внешностью) становится катализатором бредового восприятия и формирования убежденности в осуждающем, пренебрежительном отношении со стороны окружающих, особенно лиц противоположного пола. В этих случаях на первый план могут выходить компоненты соматопсихической деперсонализации с нарушением восприятия собственного тела, возникает ощущение чуждости или измененности телесного «Я», что еще более усиливает внутреннюю неуверенность и способствует аффективной переработке переживаний в бредовую структуру. Состояние может принимать затяжной характер, но, как правило, не приводит к генерализации бреда.

○ Бред особого значения – предметы, явления и события меняют свое истинное значение и приобретают особый смысл, адресованный пациенту и понятный только ему (персональная символика). Так, по радио или телевидению в обычной речи диктора пациент улавливает информацию или намеки, предназначенные только ему: «машина с надписью “Хлеб” означает, что пациент не должен есть; если в телевизоре ведущий приложил руку ко рту – пациент должен молчать; халат темного цвета выдан пациенту, чтобы указать на “черноту его души”; нарисованные на улице стрелки и крест говорят пациенту, что “сосед намекает на убийство и похороны”» и т. п. Бред особого значения – дальнейшее развитие бреда отношения. Предметы и явления не только имеют отношение к пациенту, но и меняют свое значение, т. е. приобретают особый смысл.

○ Бред воздействия – убежденность пациента в том, что его мысли, действия, тело или внутренние процессы (например, работа органов) контролируются внешними силами, действующими против его воли. Переживания имеют насильственный характер и с трудом переносятся пациентами. Воздействие может осуществляться как техническими средствами (лучами, лазерами, аппаратами, электромагнитными волнами, электричеством, радиацией и пр.), так и психологическими (например, гипноз, телепатия, внушение, экстрасенсорное влияние) методами. Нередко в бред включаются элементы сверхъестественного. Это могут быть архаичные представления (колдовство, порча), религиозные мотивы (вмешательство Бога, дьявола, ангелов или демонов), а также современные мифологемы («одержимость», «энергетические вампиры»). Например, пациент утверждает, что врачи манипулируют его поведением через «телепатическую установку», вызывают боль «невидимыми лучами» или «перепрограммируют» мозг радиосигналами. В другом случае пациент объясняет свои страдания «проклятием рода», наложенным десятки назад, или уверен, что его мысли «читают инопланетяне через чип, вживленный в детстве».

Помощь врачу!

Для выявления бреда воздействия вспомогательными вопросами могут быть:

• Некоторые люди верят в возможность передавать мысли на расстояние. Каково Ваше мнение?

• Не приходилось ли Вам испытывать ощущение несвободы, не связанное с внешними обстоятельствами?

• Не было ли когда-нибудь впечатления, что Ваши мысли или чувства не принадлежат Вам?

• Приходилось ли Вам ощущать, что какая-то сила управляет Вашими движениями?

• Чувствовали ли Вы когда-нибудь необычное воздействие?

• Было ли это воздействие со стороны какого-то человека?

• Не было ли необычным образом вызванных неприятных либо приятных ощущений в теле?

○ Бред овладения – вариант бреда преследования и воздействия, при котором пациент становится объектом манипуляций преследователями, подчиняющих его всего своей воле, заставляющих совершать те или иные поступки вопреки его желанию, навязывающих ему определенные мысли, переживания, воспоминания и т. д.

○ Бред одержимости – убежденность, что в организм вселилось живое существо, бес, демон (демономания), паразит и т. д. Например, обследуемый утверждает, что одержим инопланетянином, и он является их марионеткой; его мысли и действия на самом деле принадлежат не ему, а инопланетянам, и он лишен свободы в принятии решений. Иногда пациенты утверждают, что внутрь тела проник другой человек (известный актер, экстрасенс, преследующий); в других случаях в бреде телесного проникновения фигурируют животные (зоопатия внутренняя).

○ Бред отравления – идеи, что пациента отравили или пытаются отравить, например подсыпая яд в пищу, подпуская газы в вентиляционное отверстие и т. п. Пациент может утверждать, что все продукты питания содержат яд, который ему подсыпали его враги, и это приводит к появлению у него различных физических симптомов. Бред отравления часто сочетается с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями.