Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

4. Обманы восприятия разделяются на иллюзии и галлюцинации (рис. 2.10–2.11).

Помощь врачу!

Обманы восприятия оцениваются на основании высказываний, описания своего состояния пациентом, содержания мыслей пациента, поведенческих проявлений во время осмотра, а также на основании отчетов работников звена медицинской и социальной сети или членов семьи.

В поведении обманы восприятия можно заподозрить тогда, когда пациент внимательно, пристально смотрит на собеседника или взгляд направлен в сторону, где ничего не должно привлекать внимания, внезапное закрытие глаз или жесты как будто пациент прячется, опасается чего-то, неожиданно замолкает, когда он к чему-то прислушивается, при отсутствии звуков и т. д.

• Иллюзии – ошибочное или искаженное восприятие действительно существующих в данный момент предметов или явлений, когда происходит замещение реального объекта иллюзорным образом. Критики к иллюзорным обманам восприятия зачастую нет (но не всегда), они воспринимаются как объективная действительность и, как правило, имеют чувственно насыщенный характер и сопровождаются аффективной реакцией.

✓ В зависимости от того, в каком органе чувств они возникают, выделяют зрительные, слуховые, в том числе вербальные (словесные), вкусовые, обонятельные и тактильныеиллюзии.

✓ По механизму развития (психогенеза) выделяют физические, физиологические, связанные с нарушением внимания и привычноговосприятия, аффективные и парейдолическиеиллюзии (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Обманы восприятия (иллюзии)

– В условиях недостатка внимания и затрудняющих восприятие внешних факторов возникают иллюзииневнимательности. Подобные иллюзии редуцируются при сосредоточении внимания и получении необходимой информации. Например, они исчезают при улучшении освещения или исключении источников шума. При плохом освещении вместо одного предмета можно увидеть другой, при шуме вместо одного слова слышится другое, созвучное ему.

– Физические иллюзии – это явления, при которых искажение восприятия объекта или его свойств объясняется законами физики, такими как преломление света, отражение, рассеивание или другими физическими эффектами. Эти иллюзии возникают в результате особенностей взаимодействия света, звука или других физических процессов с окружающей средой. Например, при разглядывании камешков в ручье: они могут казаться более крупными и ближе к поверхности, чем на самом деле, из-за оптических эффектов.

– Физиологические иллюзии – это искажения восприятия, которые возникают из-за особенностей работы сенсорных систем человека (зрительных, слуховых, тактильных и др.). Они связаны с ограничениями или спецификой обработки информации нервной системой и не требуют внешнего вмешательства, возникая в рамках нормальной физиологии. Например, если смотреть на яркий светлый объект, а затем перевести взгляд на темную поверхность, перед глазами на мгновение появится «призрак» объекта в инверсных цветах. Это связано с временным перенапряжением рецепторов сетчатки.

– Иллюзии привычного восприятия – это искажения, возникаю-щие из-за автоматизма в интерпретации информации, который сформировался на основе предыдущего опыта. Такие иллюзии связаны с недостаточной концентрацией внимания, когда мозг воспринимает объект или ситуацию через призму знакомых шаблонов, игнорируя детали. Например, во время чтения кажется, что в слове «интернет» вместо буквы «р» написана «п». Несмотря на это, можно и не заметить ошибку, так как мозг автоматически интерпретирует знакомое слово, не уделяя внимания каждому символу. Это происходит из-за автоматизма в распознавании текста, который опирается на предыдущий опыт и ожидаемые образы, а не на детальный анализ.

– Аффективные иллюзии появляются при выраженном изменении эмоционального состояния, обычно при негативных аффектах страха или тревоги. Такие иллюзии чаще бывают зрительными или слуховыми. Например, человек, боящийся темноты и идущий ночью по улице, вместо шума машин может услышать шаги преследователя или увидеть в темном предмете силуэт преследователя, неодушевленные предметы приобретают угрожающие черты живых или фантастических существ. При вербальных иллюзиях в разговорах или нейтральных фразах окружающих слышатся угрозы, насмешки, обвинения, стоны, мольбы, связанные с доминирующим аффектом, что отличает их от бредовых интерпретаций и идей отношения, при которых пациенты интерпретируют наличие самого факта разговора посторонних людей, но не слышат конкретных фраз или слов разговора.

– Парейдолические иллюзии (парейдолии) – зрительные иллюзии, как правило, фантастического содержания, развивающиеся при восприятии сложных зрительных раздражителей, такие как узоры, линии, расцветки ковра, обоев, стен, трещины на потолке и т. д. Вместо реальных объектов пациент видит в узорах необычные фантастические сюжеты, сказочные растения, животных, людей. Эти образы могут оживать, двигаться. Пациенты могут характеризовать такие состояния как «мультики». Например, пациент видит на обоях причудливые цветы, которые превращаются в необычные деревья.

Главным дифференцирующим признаком иллюзий от галлюцинаций является отсутствие при последних реально воспринимаемого объекта. При бреде пациент верно видит, слышит, чувствует происходящее вокруг, но в соответствии с логическими нарушениями суждений неправильно это интерпретирует.

Помощь врачу!

Иллюзии оцениваются практически так же, как и галлюцинации (описано ниже), лишь за тем исключением, что ошибочно воспринимается реально существующий объект. Поэтому необходимо расспросить пациента об источнике зрительных, слуховых, вкусовых, обонятельных, тактильных образов. Какой это источник, где он находится?

• Галлюцинации – расстройство восприятия в виде образов и представлений (мнимые восприятия), которые возникают без наличия реальных объектов, воздействующих на органы чувств, но воспринимаемых как объективная реальность и неотличимых от действительности.

Помощь врачу!

Галлюцинации оцениваются на основании высказываний, описания своего состояния пациентом, содержания высказанных мыслей пациента, поведенческих проявлений, а также на основании отчетов работников медицинской и социальной сети и членов семьи.

Например, при слуховых галлюцинациях пациент к чему-то прислушивается, затыкает уши, стремится выяснить источник «голосов», их содержание может отражаться в мимике. При зрительных галлюцинациях пациент может озираться вокруг, прятаться, отмахиваться, что-то стряхивать с себя. При тактильных галлюцинациях пациенты могут ощупывать у себя на коже какое-то место, расцарапывать его, сбрасывают и стряхивают одежду, просят консультации врача-дерматолога. При обонятельных или вкусовых галлюцинациях пациенты могут зажимать себе нос, постоянно использовать дезодорант, одеколон или духи, чтобы перебить неприятный запах, или отказываться от приема пищи. Все подобные внешние признаки нарушения поведения должны вызывать у врача настороженность в отношении обманов восприятия. Такое поведение дает основание для проведения прицельного расспроса.

В тех случаях, когда объективные признаки галлюцинирования отсутствуют, не всегда следует задавать прямой вопрос – «видится или слышится» что-то пациенту. Лучше, если эти вопросы будут наводящими, чтобы побудить пациента к активному рассказу о своих переживаниях. Важно не только то, что рассказывает пациент, но и как рассказывает: охотно или неохотно, со стремлением к диссимуляции (сознательное сокрытие) или без такового, с интересом, с видимой эмоциональной окраской, аффектом страха или безразлично, равнодушно. Расспрашивая об иллюзиях и галлюцинациях, следует проявлять особый такт.

Прежде чем приступить к данной теме, целесообразно подготовить пациента, сказав: «У некоторых людей при ментальном расстройстве бывают необычные ощущения». Затем можно спросить о том, не слышал ли он/она каких-либо звуков или голосов в момент, когда в пределах слышимости никого не было. Если же история болезни дает основания предполагать в данном случае наличие зрительных, вкусовых, обонятельных, тактильных или висцеральных галлюцинаций, следует задать соответствующие вопросы.

Если пациент описывает галлюцинации, то в зависимости от типа ощущений формулируются определенные дополнительные вопросы.

Галлюцинации вариабельны в следующих аспектах:

– характер восприятия колеблется между отчетливым чувственным переживанием и образным представлением. В особенности это характерно для акустических (слуховых) галлюцинаций. Например, сначала это может быть отчетливое слышание, затем «восприятие без помощи слуха, ушей», следы голосов в теле «как волны», контаминации с телесными впечатлениями, ощущениями, и, наконец, «знание» голосов внечувственного характера и переход к мысленному звучанию;

– интенсивность восприятия – чувственная отчетливость может быть от близкой к действительности до почти неощущаемой;

– ясность восприятия может варьироваться от четко очерченного и структурированного восприятия до схематичного и расплывчатого;

– положение в пространстве – оптические и тактильные галлюцинации воспринимаются большей частью как внешние по отношению к своему телу. Но галлюцинации не обязательно должны находиться в поле восприятия, пространственная локализация галлюцинаций может быть изменчива.

Все эти характеристики галлюцинаций в разные моменты времени могут меняться у одного и того же пациента.

✓ По степени сложности выделяют элементарные, простые, сложные, комплексные, сценоподобныегаллюцинации (рис. 2.11).

– Элементарные галлюцинации – ошибочное восприятие простейших феноменов, не достигающих степени сформированного предметного образа и характеризующихся его незавершенностью. Например, пациент видит вспышки света, тумана, цветных пятен (фотопсии); слышит шум, звон, скрип и т. п. (элементарные неречевые обманы слуха – акоазмы); оклики, стон, плач, смех (элементарные речевые обманы слуха – фонемы) в отсутствие реальных раздражителей.

– Простые галлюцинации имеют четкий завершенный образ и возникают только в одном из анализаторов. Например, пациент только слышит голоса знакомых людей без источника звука.

– При сложных галлюцинациях (синестетические, симптомМайера – Гросса) галлюцинаторные переживания возникают одновременно в нескольких анализаторах. Например, пациент слышит голоса знакомых людей и видит их зрительные образы; видит цветы, растения, деревья и ощущает их запах.

Рис. 2.11. Обманы восприятия (галлюцинации – систематика по степени сложности клинических проявлений и органам чувств)

– При комплексных галлюцинациях образы возникают одновременно в нескольких анализаторах и объединены общим содержанием. Например, пациент слышит голос, который шепчет ему угрозы физической расправы, и одновременно видит, как эти люди двигаются вокруг него, создавая мимолетные тени и образы. Он также ощущает физическое давление на свою грудную клетку, как будто кто-то пытается ее сдавить. Выделяют также сценоподобные галлюцинации – комплексные, с последовательной сюжетной сменой одного галлюцинаторного эпизода другим и возможной переменой воспринимаемой окружающей обстановки. Например, пациент сообщает, что видел перед собой разворачивающееся сражение: солдаты в форме с криками бежали в атаку, раздавались выстрелы и взрывы, слышался гул военных машин. Затем он оказался в совершенно иной обстановке – на городской площади, где толпа людей скандировала лозунги и звучала громкая музыка. Вариантом сценоподобных являются пантофобические галлюцинации Леви-Валенси – устрашающие сценические видения.

✓ По органам чувств выделяют слуховые (акустические), зрительные (оптические), тактильные (осязательные), висцеральные (телес-ные, аутовисцероскопические), вестибулярные (кинестетические), обонятельные (фантосмии), вкусовые и викарные галлюцинации (рис. 2.11).

– Среди слуховых галлюцинаций наиболее часто встречаются вербальные галлюцинации. Они представляют собой фразы, слова, разговоры, «голоса», которые слышатся пациенту. Вербальныегаллюцинации могут быть императивными (приказывающими или запрещающими), убеждающими, угрожающими, оскорбляющими, обвиняющими, комментирующими с вербализацией поведения пациента в настоящий момент, повествовательными (описывающими события настоящей и прошлой жизни), дублирующими (повторяют фразы и мысли), телеологическими (защищающими, приободряющими и несущими другую позитивную информацию), антагонистическими (с противоположным по смыслу позитивным или негативным содержанием), могут быть представлены в виде диалога между голосами или в виде монолога. В тишине и ночные часы вербальные галлюцинации обычно оживляются. К слуховым галлюцинациям относят билатеральные галлюцинации Маньяна, при которых содержание слов, слышимых с одной стороны, противоположно содержанию слов, слышимых с другой стороны (другим ухом). Например, правое ухо слышит приятные, благожелательные выражения, левое – брань и оскорбления. При галлюцинациях музыкального содержания слышится игра музыкальных инструментов, пение, хоры. Звучат известные мелодии, их отрывки, иногда воспринимается незнакомая музыка. Слуховые обманы восприятия могут быть полиакузическими, когда галлюцинации воспринимаются пациентом последовательно, многократно повторяясь.

Помощь врачу!

Внешними признаками наличия слуховых галлюцинаций могут быть:

– разговоры с самим собой, напоминающие беседу или реплики в ответ на чьи-то вопросы;

– внезапное замолкание, как будто человек прислушивается к чему-либо;

– неожиданный беспричинный смех;

– встревоженный и озабоченный вид;

– впечатление, что Ваш пациент слышит то, что Вы не воспринимаете;

– невозможность сосредоточиться на теме разговора или определенной задаче;

– изменившееся поведение по отношению к родственникам, друзьям, пациентам по палате, медперсоналу;

– проявление необоснованной враждебности или скрытности;

– прямые высказывания неправдоподобного или сомнительного содержания (например, о преследовании, собственном величии, своей вине);

– высказывания опасений за свою жизнь и благополучие, а также жизнь и здоровье близких без явных на то оснований;

– явное проявление страха, тревоги, защитные действия в виде зашторивания окон, запирания дверей;

– отказ от еды или тщательная проверка пищи;

– лишенные реального повода активные действия сутяжнического характера (например, заявления в милицию, жалобы в различные инстанции на соседей и т. д.).

Вспомогательными вопросами могут быть:

• Приходилось ли Вам слышать какие-либо звуки или голоса, когда никого нет рядом или Вы не понимали, откуда они?

• Как Вам помочь справиться в данный момент с этими переживаниями или с тем, что их вызывает?

• Слышите ли Вы голоса, описывающие или обсуждающие Ваши действия и мысли?

• Что они говорят?

• Сколько голосов удается различить?

• Что они обсуждают?

• Что это за звуки (голоса)?

• Откуда Вы их слышите?

• Слышите ли Вы какие-нибудь оценки своих действий, мыслей?

• Не приходилось ли Вам слышать голоса, приказывающие или советующие сделать что-либо?

Следует определить точное содержание слуховых обманов восприятия: слышит ли пациент отдельные звуки, шумы или голоса. Слышит ли пациент один голос или несколько; какого содержания вербальные галлюцинации. Эти явления нужно отличать от случаев, когда пациент, слыша голоса реальных людей, но не различая слов и фраз, считает, что они обсуждают его (бред отношения). Если пациент утверждает, что голоса обращаются к нему, необходимо выяснить, что именно они говорят, особенно важно определить приказывают ли голоса и может ли пациент им не подчиняться. Важно фиксировать дословно содержание галлюцинаций, приводя примеры. Необходимо определить источник галлюцинаций, слышит ли пациент голоса из вне или внутри головы, откуда исходит звук, где располагается его источник, трактовку причины, по которой он их слышит, отношение к содер-жанию, эмоциональное состояние в связи с этим, наличие критики и т. д.

– Зрительные галлюцинации также очень разнообразны по форме и содержанию – от простейших фотопсий и фрагментарных образов до сложных сценоподобных картин с кинематографическим восприятием.

При экстракампинных галлюцинациях зрительные образы возникают вне поля зрения (сбоку, сзади).

При отрицательных галлюцинациях пациент не видит объекты окружающей обстановки, реально находящихся в поле зрения.

Гемианоптические галлюцинации возникают в выпавшей части поля зрения при гемианопсии, т. е. при нарушении зрения, когда человек видит только половину поля зрения.

При монокулярных галлюцинациях видения могут возникать лишь в одном глазу.

Аутоскопические (дейтроскопические) представляют собой переживание видения собственного двойника, находящегося вне физического тела. При этом пациент продолжает ощущать себя в своем теле, но одновременно видит его со стороны. Такое восприятие отличается от феномена внетелесного опыта, при котором человек чувствует себя покинувшим собственное тело и наблюдающим происходящее «извне». В ряде случаев возникает впечатление парения и наблюдения за собой со стороны, например за собственным телом, лежащим на кровати.

Обычно появляется один двойник, однако описаны и более сложные варианты, когда пациент видит сразу несколько «своих копий». Галлюцинаторный двойник может разговаривать, передвигаться, имитировать движения пациента или даже вступать с ним в физический контакт. Особым феноменом считаются отрицательные аутоскопические галлюцинации, когда человек, глядя в зеркало, не обнаруживает в нем собственного отражения.

Подобные переживания известны в литературе: так, Гёте описывал случай, когда во время верховой прогулки увидел приближающегося всадника, оказавшегося его собственным двойником. Видение продолжалось несколько секунд, после чего исчезло.

Геатоскопия (симптом двойника Гиляровского) представляет собой редкий вариант аутоскопических галлюцинаций, при котором у пациента возникает ложное восприятие собственного тела, проецируемое внутрь его физического тела. В отличие от классической аутоскопии образ воспринимается как расположенный внутри соматических границ – пациент может «видеть» свои внутренние органы, скелет или целостное телесное отображение. Клинически это проявляется жалобами на ощущение «внутреннего наблюдателя, который видит внутри все тело, органы», и часто сопровождается соматопсихической деперсонализацией.

При эндоскопических галлюцинациях пациенты видят находящиеся внутри инородные тела или происходящие в организме физиологические процессы. Например: «В моей голове и теле большой беспорядок: желудок и шея вращаются из-за крана внутри». Ключевое отличие от геатоскопии заключается не в объекте (органы), а в способе его восприятия, контексте и связи с самоидентификацией («Я»). Геатоскопия – пациент видит свое тело изнутри («Я наблюдаю себя»). Это нарушение самоидентификации: органы – часть «Я», но отчужденная. Эндоскопические галлюцинации – пациент видит что-то внутри себя, но это не связано с нарушением восприятия собственного тела в целом. Нередко такие галлюцинации описываются как ощущение чужеродного вмешательства: внутренние органы воспринимаются не как часть собственного тела, а как пространство, где осуществляется воздействие или вторжение извне.

Полиопическими называют галлюцинации с множественными стереотипными видениями.

Французский психиатр Жюль Сегла описал феномен зрительных вербальных галлюцинаций, при которых пациент видит слова, «написанные» на стенах, в воздухе или на облаках. Содержанием таких символических галлюцинаций могут быть иные системы: цифры, математические формулы, символы химических элементов, нотные, геральдические знаки. Одним из подтипов таких галлюцинаций являются буквенные галлюцинации, когда человек воспринимает в пространстве отдельные буквы, наделенные для него особым смыслом.

Выделяют диплопические галлюцинации, которые характеризуются удвоением мнимых образов.

К зрительным галлюцинациям относятся аделоморфные галлюцинации, при которых возникающие галлюцинаторные образы нечеткие, расплывчатые и не имеют очерченных ясных контуров.

Описаны стабильные или статические галлюцинации Кальбаума – мало меняющиеся галлюцинаторные образы, т. е. застывшие, не двигающиеся. Например, пациентка видит в окне соседнего дома застывший темный силуэт.

Демономанические галлюцинации включают видения мифологических, религиозных или фантастических существ (демонов, ангелов, инопланетян), отражающих культурно-обусловленные представления пациента. В последние годы отмечается тенденция к уменьшению частоты демономанических галлюцинаций при относительном увеличении антропоморфных галлюцинаций, при которых пациенты видят образы реальных людей – как знакомых, так и незнакомых, живых или умерших. В ряде случаев пациенты интерпретируют эти образы как замаскированные враждебные сущности. Особый вариант составляют фрагментарные галлюцинации – видения отдельных частей тела (конечностей, глаз, внутренних органов).

При делириозном помрачении сознания зрительные галлюцинации легко провоцируются. Например, описаны симптом Липмана, когда при надавливании на закрытые глаза у пациента появляются зрительные галлюцинации, в том числе элементарные (симптом Пуркинье – при надавливании на закрытые глаза у них возникают яркие цветные вспышки света – фотопсии); симптом Ашаффенбурга, если пациент разговаривает по врученному предмету как по телефону; симптом Рейхардта, когда пациент «читает» мнимый текст на чистом листе бумаги; проба Осипова – ощущение в руке мнимого предмета, который врач якобы передал пациенту. Симптом Бехтерева проявляется в постделириозном состоянии: после исчезновения классических признаков делирия (например, симптома Липмана) легкое давление на веки закрытых глаз в сочетании с вербальным внушением («Вы видите кошку на стуле») провоцирует четкие галлюцинации в указанной зоне поля зрения. Симптом Попова отражает повышенную внушаемость при делирии: если пациенту сказать, что белый лист бумаги окрашен в определенный цвет, он воспримет его как цветной, однако это будет не полноценная галлюцинация, а иллюзия, искажающая реальный объект. При делириях и у слепых нередко встречаются панорамные галлюцинации – объемные и плоскостные зрительные галлюцинации с преобладанием пейзажей, панорамы местности, которые зачастую видятся пациентом со стороны как кино на экране зрительного зала. Например, пациент видит болото, луг, опушку леса.

Зрительные галлюцинации необходимо отличать от олицетворенногоосознания – чувства присутствия в пространстве постороннего лица, которое не воспринимается, а ощущается, часто при понимании ошибочности этого чувства. Этот деперсонализационный феномен характеризуется ярким чувством чужого незримого присутствия, часто сопровождающимся мнимым ощущением в наблюдении со стороны («кто-то стоит за спиной», «смотрит в окно»). При этом пациенты могут детально описывать несуществующего человека, его внешность, намерения и даже действия, несмотря на отсутствие собственно предметного зрительного или слухового восприятия. Характерным примером служит случай, когда пациентка утверждала, что ясно чувствует за своей спиной высокого мужчину в черном, который протягивает к ней руку и собирается что-то сказать, при этом она подчеркивала, что не видит его, но абсолютно уверена в его присутствии. Ключевым дифференциально-диагностическим критерием этого нарушения самосознания служит отсутствие предметности восприятия. В отличие от истинных галлюцинаций, когда пациенты четко утверждают «я вижу» или «я слышу», при олицетворенном осознании преобладают формулировки «я чувствую» или «мне кажется». Кроме того, для данного феномена характерна проекция переживаний в периферическое пространство (область за спиной, сбоку) и относительная сохранность критического отношения к переживаниям, хотя и непостоянная.