Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

2.3. Патология мышления

Мышление – процесс рационального познания объективной реальности с помощью понятий, суждений и умозаключений, направленный на установление внутренних связей между предметами и явлениями реальности, приводящий к принятию решений и опосредованному и обобщенному познанию действительности. Опо-средованное познание происходит с помощью умозаключений, которые помогают раскрывать то, что не отражается непосредственным восприятием, а обобщенное – связано со способностью мышления выявлять наиболее общие связи и закономерности существенных сторон предметов и явлений. К формам мышления относят понятия, суждения и умозаключения.

Понятие – обобщенное и опосредованное познание предметов и явлений с выделением совокупности характерных свойств и признаков (содержание). Включает в себя обозначение предмета, определение функциональных свойств и назначения предмета (например, могут быть конкретные или абстрактные понятия). Формой понятия является слово.

Суждение – утверждение понятия к чему-либо или к кому-либо (например, отрицание или утверждение чего-либо), возникает вследствие оперирования понятиями с установлением связи между ними. Обобщение суждений лежит в основе умозаключений, которые представляют собой вывод нового заключение из одного или нескольких суждений.

К операциям мышления в психологии относят сравнение, анализ, синтез, обобщение и отвлечение. Нарушения операционального мышления преимущественно изучает патопсихология.

Оценивают следующие характеристики мышления:

1) темп;

2) глубина (способность анализировать сложные проблемы, идеи и явления на более высоком уровне, охватывая различные аспекты и связи между ними. Она предполагает способность выходить за рамки очевидного, рассматривая предмет с разных сторон, учитывая как детали, так и общую картину, и делая выводы, основанные на критическом размышлении и логике. Глубина также связана с критическим мышлением, способностью к рефлексии и самокоррекции);

3) логичность;

4) последовательность (взаимосвязанность, доказательность и обоснованность мышления);

5) целенаправленность;

6) гибкость (способность быстро и эффективно адаптироваться к новым ситуациям, изменять свою точку зрения, умение переключаться между разными способами мышления, находить нестандартные решения, видеть проблему с разных углов и отказываться от устаревших или неэффективных суждений);

7) критичность (способность правильно оценивать свое понимание ситуации, сопоставлять объективную реальность и свои субъективные представления о ней, способность к самокоррекции);

8) продуктивность (способность полно, разнообразно, адекватно отражать действительность и связи между объектами и предметами объективной реальности).

Типы мышления определяются различными сочетаниями свойств и качеств мышления.

1. Наглядно-действенное (конкретное) – отражение связей между предметами и явлениями, непосредственно включенных в практическую деятельность человека, для решения конкретных задач.

2. Образное (визуализированные представления) – оперирование образами предметов и явлений, которые в прошлом включались в деятельность (обобщающие возможности не высоки).

3. Абстрактно-логическое (теоретическое) – оперирование абстрактными понятиями, установление закономерностей, причинно-следственных связей на основании «теоретических» построений.

4. Другие частные разновидности:

• творческое мышление – умение (талант) пользоваться механизмами мышления и материалом мышления (знания);

• примитивное мышление – преобладание конкретных установок с невысоким уровнем мыслительных операций в сочетании с небогатым запасом знаний и представлений;

• инфантильное (детское) мышление – проявляется во взрослом возрасте и характеризуется небольшой глубиной и примитивностью суждений и умозаключений, недостаточной обоснованностью и поспешностью выводов, преобладанием конкретного типа мышления. Незрелость мышления обычно связана с задержкой развития;

• архаическое мышление – разновидность примитивного мышления, характеризуется оперированием устаревшими понятиями и представлениями, которые были свойственны людям на давних этапах развития и нередко связанными с древними мифами, легендами, предрассудками, догмами, например идеи колдовства, порчи, сглаза («средневековое мышление»);

• магическое мышление – разновидность архаического мышления, характеризуется фантазиями и суеверными представлениями о действии сверхъестественных и магических сил;

• религиозное мышление – система понятий, суждений и умозаключений, основанная на богословских учениях и религиозных представлениях;

• философское мышление – разновидность абстрактно-логического, основанная на философских концепциях и оперировании абстрактно-логическими понятиями;

• механическое мышление оперирует ассоциациями по сходству, созвучию и т. д.

Нарушения мышления можно разделить на три основные группы расстройств (рис. 2.13):

1) нарушение темпа или подвижности ассоциативного процесса;

2) нарушение логической структуры, критичности, гибкости и целенаправленностимышления (в том числе за счет нарушений процессов обобщения);

3) патологические суждения – нарушение содержания мышления, ошибочные (несоответствующие реальности или неправильно оцениваемые) суждения и умозаключения.

Нарушения интеллекта тоже относятся к патологии мышления, но традиционно рассматриваются в разделе задержки развития.

Рис. 2.13. Нарушения мышления

Помощь врачу!

Оценка расстройств мышления следует за опросом пациента, обращается внимание на спонтанность речи, письменное творчество, мимику, поведение. Главный принцип – дать пациенту свободно говорить о переживаниях, стараться не ограничивать его рамками вопросов, а лишь помогать раскрыть болезненные переживания. Нарушение темпа, подвижности, логической структуры, целенаправленности мышления (за счет в том числе нарушений процессов обобщения) оценивается на основании анализа речи.

Регистрируются нарушения потока речи. Внезапные остановки могут указывать на обрыв мыслей, однако чаще это просто следствие нервно-психического возбуждения. Быстрые переключения с одной темы на другую наводят на предположение о скачке идей, в то время как аморфность и отсутствие логической связи могут указывать на тип расстройства мышления, характерный для шизофрении.

Необходимо установить, использует ли пациент неологизмы, т. е. слова, придуманные им самим, часто для описания патологических ощущений. Прежде чем признать то или иное слово неологизмом, важно удостовериться в том, что это не просто погрешность в произношении или заимствование из другого языка.

Также необходима оценка когнитивно-вербальных процессов пациента, в том числе с помощью специальных тестов. Одной из классических методик исследования мышления является понимание рассказов. После прослушивания или чтения рассказа испытуемому предлагают воспроизвести рассказ. При этом обращают внимание на характер изложения (словарный запас, возможное наличие парафазий, темп речи, особенности построения фразы). Существенное значение имеет выяснение того, насколько доступен обследуемому скрытый смысл рассказа, связывает ли он его с окружающей действительностью, доступна ли ему юмористическая сторона прочитанного.

Для исследования можно использовать и тексты с пропущенными словами (проба Эббингауза). Читая этот текст, испытуемый должен вставить недостающие слова, сообразуясь с содержанием рассказа. При этом возможно обнаружение нарушения критичности мышления: обследуемый вставляет случайные слова, иногда по ассоциации с близко расположенными и недостающими, а допускаемые нелепые ошибки не исправляет. Для оценки абстрактного мышления можно попросить пациента интерпретировать пословицы.

1. К нарушениям темпа и подвижностимышления относятся ускорение и замедление мышления (рис. 2.13).

• Ускорение ассоциативного процесса – ускорение темпа образования логических ассоциаций. Обильные и часто образные ассоциации отличаются поверхностностью, отсутствием глубины и продуманности (поверхностное мышление), но при этом сохраняется логическая связь между ними. Из-за повышенной отвлекаемости на новые мысли, мышление может становиться непоследовательным – пациенты, не успевая озвучить одну мысль до конца, переходят к другой, быстро меняют объект рассуждения, в результате чего утрачивается продуктивность мышления. При этом наблюдается механически-ассоциативный тип мышления, на первое место выступают ассоциации по сходству и смежности в пространстве и времени. В содержании мышления большое значение приобретают реакции на действующие в данный момент внешние раздражители.

Высокая степень ускорения мышления называется «скачкой идей» (полет мыслей). Переход от одной мысли к другой часто происходит под влиянием созвучия слов, простых ассоциаций – по смежности и контрасту, возникают новые ассоциации, продуктивность мышления значительно снижается. Внешне можно наблюдать речевой напор (быструю речь, многословие, пациента трудно прервать), также характерна речь в виде монолога, громкий голос или его охриплость (ввиду высокой нагрузки на голосовые связки) и отвлекаемость внимания. По мере усиления выраженности ускорения мышления можно заметить и двигательное возбуждение, когда пациент излишне подвижен, активно жестикулирует, не может удержаться на месте. Например, пациент при осмотре встает со стула, начинает быстро ходить по кабинету и громким голосом заявлять (речь в ускоренном темпе): «Колобок повесился… как может колобок повеситься? Круглое не вешается, не за что! А вообще там же лиса, лисы хитрые, с длинным носом, а нос длинный, суется куда не надо».

Наиболее часто ускорение ассоциативного процесса (идеаторное возбуждение) наблюдается при маниакальном синдроме и входит в триаду наиболее характерных его признаков (см. соответствующую главу). Высшая степень ускорения мышления – вихревая спутанность (идеаторная фуга), при которой скорость течения мыслей настолько высокая, а внимание настолько расстроено, что в речи пациента невозможно выделить ни одной завершенной фразы, отчего речь становится похожа на бессвязную. Например, пациент выкрикивает (очень быстро): «Делайте дело… уедем в Америку… две… красивый стол…алкоголь со льдом… холл и подснежник».

• Замедление ассоциативного процесса (брадифазия) – замедление темпа и затруднение протекания мыслительных процессов, наблюдается уменьшение количества и обеднение ассоциаций, трудности перехода с одной мысли к другой, трудности с решением мыслительных задач с доведением до логического завершения, при этом логическая нить не нарушается. Характерны жалобы на невозможность сосредоточиться, пустоту в голове (трудно подобрать слова), отупение, поглупение, ухудшение памяти. Пациенты в таком состоянии обычно сами в разговор не вступают, наблюдаются длительные паузы в ответах, «застревание» на одной мысли (моноидеизм), ответы односложные. Чаще даются ответы на простые вопросы, на сложные вопросы пациенты ответить не могут, затрудняются с ответом в случае, если задано несколько вопросов сразу. Создается впечатление, что пациент не слышал вопроса или не хочет отвечать (необходимо дифференцировать с недоступностью), в то время как он крайне медленно подбирает слова для ответа.

Может присутствовать анидеизм – невозможность произвольно вызывать мысленный образ определенного лица или предмета. Интонация голоса подавленная и монотонная, что сопровождается соответствующей мимикой. Например, на заданный вопрос «Какова причина госпитализации?» пациентка отвечает после длительной паузы очень медленно и с остановками речи: «Родственники… так… решили… думают, что… я болею». Выражение лица обычно безразличное или печальное, взгляд устремлен в пол, голос тихий. Замедленное мышление (идеаторная заторможенность) наиболее часто наблюдается при депрессивном синдроме и входит в так называемую депрессивную триаду наиболее характерных его клинических признаков (см. соответствующий раздел), но может встречаться и при экзогенных типах реакций, при которых оно проявляется в виде брадипсихизма или брадифрении. Например, пациент говорит: «Хуже всего с мыслями: мышление вообще не идет вперед. Мысли идут по кругу, и иногда у меня появляется чувство, что у меня вообще нет мыслей… я ни на чем не могу сконцентрироваться».

Замедление ассоциативного процесса необходимо отличать от алогии, которая тоже проявляется замедлением и обеднением речи. Однако, наряду с этим, при алогии отмечается бессодержательность речи, нарушение ее спонтанности, образности и продуктивности. Ответы на вопросы могут или вообще отсутствовать, или быть краткими, конкретными, формальными без уточнений, при этом из-за повторов и речевых стереотипий собственно содержательная часть суждений утрачивается. В отличие от простого замедления мышления, алогия относится к негативным симптомам.

Помощь врачу!

При замедлении темпа мышления часто отмечается, что пациент не предоставляет достаточно информации, даже отвечая на дополнительные вопросы. Врач замечает, что часто нужно стимулировать пациента, чтобы он развивал или уточнял свои ответы. Ответы преимущественно ограничиваются одним словом или коротким предложением, иногда даже простым «да» или «нет».

Пациент молчит и только иногда пытается ответить на вопрос. Не следует проявлять нетерпение и стимулировать ответ. Нужно стремиться задавать наиболее простые вопросы, не требующие развернутого ответа.

2. К нарушениям логической структуры, критичности, гибкости и целенаправленности мышления (в том числе нарушений процессов обобщения) относятся: обстоятельное, конкретное, аутистическое, кататимное, голотимное, паралогическое, амбивалентное, суженное, атактическое, бессвязное, расплывчатое, разноплановое, витиеватое, резонерское, символическое мышление, неологизмы, акатофазия, криптолалия, шперрунги, ментизмы, соскальзывания, шизофазия, оживление латентных ассоциаций и речевые стереотипии (рис. 2.13).

Помощь врачу!

Для оценки нарушений процесса обобщения при осмотре можно использовать тестовые задания, например: интерпретацию переносного смысла пословиц и поговорок (к примеру, «Объясните, пожалуйста, смысл пословицы: не красна изба углами, а красна пирогами?»); выделение общих свойств предметов (например, «Что общего у яблока и апельсина?»). Более подробный анализ может провести клинический психолог в ходе экспериментально-психологического исследования.

• Обстоятельное мышление – склонность к детализации, застреванию на мелочах, излишне подробном описании частных моментов. В основе патологии лежит невозможность разделить главное и второстепенное. Речь чрезмерно подробная и достаточно монотонная, в высказываниях появляются повторы, «топтание на месте», многочисленные вводные слова. Пациенты отвечают на вопросы, начиная издалека, добавляют много не относящихся к основной теме беседы деталей, ненужных уточнений. Так как им трудно разобраться, что именно в данной теме наиболее важно, они стараются наиболее полно изложить все мысли, которые у них возникли. Цель повествования обычно не теряется, пациенты постепенно продвигаются к ней, но делают это сложным путем.

Выраженную обстоятельность мыслительного процесса иногда называют также вязким или торпидным мышлением. Нередко у окружающих не хватает терпения выслушать рассказ пациента, появляется раздражение и желание его прервать. В отличие от резонерского, при обстоятельном мышлении не теряется основная линия рассуждения, и пациент целенаправленно, но очень медленно двигается к логически верному ответу. Например, на вопрос о причинах обращения к врачу-терапевту пациентка отвечает: «Я сегодня проснулась в девять часов утра, а обычно я просыпаюсь в семь часов. Болела голова, тело ломило. Так бывает после приступа. Извините, одеяла были мокрые. Сильно болел язык. За последнюю неделю это третий приступ, но после первых двух не болел язык и одеяла были сухие… По дороге я встретила соседку, она меня остановила и стала жаловаться на своего сына, который пьет и нигде не работает». На желание врача прервать рассказ, пациентка ответила: «Вы извините, но этот сын был раньше хорошим человеком, работал, висел на Доске почета».

Помощь врачу!

Повышенная склонность к детализации регистрируется как при свободном изложении, так и при ответах на открытые вопросы. Пациенты не могут ответить на конкретно поставленные вопросы, углубляясь в несущественные подробности, начиная повествование издалека.

• Конкретное мышление – мыслительная деятельность ограничивается конкретными суждениями, абстрактное мышление снижено или недоступно. Оно характеризуется буквальным восприятием и, как правило, опирается не на общие или абстрактные понятия. Обычно конкретное мышление встречается при умственной отсталости или слабоумии (врожденном или приобретенном).

При тесте «Классификация предметов» пациент не может объединить стол и стул в одну группу (мебель), объясняя это тем, что «на столе едят, а на стуле сидят». При пояснении пословицы «Не красна изба углами, а красна пирогами» пациент говорит, что изба может быть красна, если углы покрашены в красный, а на столе красный пирог, например – пирог с вишней.

Помощь врачу!

Конкретное мышление оценивается на основании ответов пациента на вопросы по выделению подобий и интерпретаций пословиц, использование конкретных понятий вместо абстрактных в процессе осмотра.

• Аутистическое мышление связано с нарушением направленности мысли на предмет: пациенты указывают не столько на реальные явления, сколько на их отвлеченные (абстрактные) свойства, существующие во внутреннем мире пациента, что выражается в преобладании внутренней жизни с активным уходом от внешнего мира в субъективный мир грез и представлений. Отсутствие всякой логики составляет одну из важнейших особенностей аутистического мышления, которое опирается на связи, не соответствующие действительности. Содержание рассуждений нередко похоже на мифы, сказки, фантазии. Например, пациенты могут считать, что возможно жить в XX и XXII вв. одновременно, быть в одно и то же время ничем не примечательным человеком и повелителем планет, находиться в психиатрической больнице и выполнять ответственные государственные задания, быть живым и умершим, ребенком и глубоким стариком, миллионером и получать пенсию по инвалидности, нисколько не смущаясь столь грубыми противоречиями. Аутистическое мышление отражается в поведении и лежит в основе негативной симптоматики, проявляющейся в виде социальной отгороженности, добровольной самоизоляции, затворничества, ухода от контактов с окружением и избеганием общественной деятельности (анахоретство).

• Кататимное мышление – содержание ассоциативного процесса определяется преимущественно или исключительно доминирующими кратковременными аффективными переживаниями (эмоциональной заряженностью, страстью), а не фактами реальной действительности.

• Голотимное мышление определяется не сиюминутным аффектом, а длительно существующим устойчивым, клинически выраженным патологическим аффектом (настроением), например депрессией или манией.

• Паралогическое мышление – сочетание несочетаемых мыслей и образов с произвольной подменой и замещением одних понятий другими. Иное значение понятий, идущее вразрез с законами формальной логики, нарушает ход мыслей («мышление с выкрутасами», «кривая логика»), что приводит к формированию выводов, противоречащих действительности. Логические ошибки заключаются в неправильно используемых предпосылках и доказательствах, неверно построенных причинно-следственных отношениях, смешении понятий и т. д. Например, пациент говорит: «Библию я тоже читал, я все время в ней путаюсь, в то время как прекрасно говорю по-французски». Другой пример: «Холодильник хранит еду холодной. Моя сумка хранит еду. Значит, моя сумка – это холодильник». В первом примере связь между пониманием религиозного текста и знанием языка искусственна. Эти понятия относятся к разным семантическим категориям: религиозная грамотность и лингвистические способности. В последнем примере есть попытка логического вывода, но с грубым нарушением категоризации (игнорирование ключевых различий между холодильником и сумкой).

• Амбивалентное мышление – одновременное сосуществование противоположных по содержанию или противоречащих друг другу мыслей вследствие непоследовательного мышления. Например, пациент говорит: «Хочу уехать в Париж… хотя лучше остаться здесь. Но в Париже так прекрасно… но и дома хорошо». Или: «Нужно встать с кровати… но можно и полежать. Встать? Нет, не встану… хотя надо».

• Суженное мышление – ограничение содержательного объема мышления, тематическое обеднение, фиксация на небольшом количестве волнующих в данный момент представлений. При суженном мышлении отсутствует широта кругозора с включением различных точек зрения. В разговоре пациент испытывает труднос-ти при переходе с одной темы на другую, что субъективно может восприниматься им как отсутствие определенных мыслей или как «круги мыслей» и раздумье. Например, пациентка, обсуждая свою работу, говорит: «Я уверена, что мне скоро сделают замечание за мою неаккуратность. Я всегда так ошибаюсь. На прошлой неделе я уже допустила ошибку, и теперь все будут меня критиковать». Далее, несмотря на попытки собеседника сменить тему, она продолжает: «Я ведь всегда все делаю не так, вот и в этот раз точно что-то будет не так. Мне постоянно кажется, что все на меня смотрят и ждут, когда я ошибусь». Этот процесс продолжается, даже когда собеседник пытается поговорить о других аспектах ее жизни или работы, она все равно возвращается к одному и тому же переживанию.

• Соскальзывания – нарушение последовательности мышления с искажением процесса обобщения. В беседе наблюдается постепенное отклонение ассоциативного процесса от основной цели без грубого нарушения логических связей между отдельными высказываниями и с сохранением грамматического строя. Переход от одной мысли к другой происходит по ложной неадекватной ассоциации (часто абстрактной), несоответствующей конечной цели мышления. Речь пациента: «Я обратился к врачу, потому что у меня болит спина, будто жжет, боли нет, боли бывают при разных заболеваниях, мой дед болел сахарным диабетом, должен был всю жизнь пить лекарства, работаю инженером, с женой часто ссоримся» и т. д.