Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

Метаморфоптические галлюцинации представляют собой искаженные образы объектов – вытянутые, уменьшенные, увеличенные, удаляющиеся или приближающиеся. Они могут проявляться как измененные, нереалистичные или уродливые формы мнимых предметов, нарушающие привычное восприятие их формы и размеров. Одним из специфических проявлений этих галлюцинаций является микротелеопсия Ван-Богарта, когда объекты кажутся уменьшенными и отдаленными. В некоторых случаях наблюдаются кинематографические галлюцинации, когда образы лишены глубины и объема, часто проецируются на стены или потолок и меняются как сцены на экране, при этом пациенты могут ощущать, что им показывают кино.

Помощь врачу!

Для выявления зрительных галлюцинаций важно обращать внимание на неадекватные взоры пациента, неожиданные мимические или поведенческие реакции (например, пациент смотрит в пустоту, всматривается в определенную точку, улыбается без видимой причины, что-то шепчет, отмахивается от несуществующих объектов или оговаривается, будто кто-то присутствует рядом, хотя рядом никого нет.

Вспомогательными вопросами для выявления зрительных галлюцинаций могут быть:

• Приходилось ли Вам видеть что-то, что другие не замечают?

• Бывают ли у Вас видения или «картинки» перед глазами?

• Что именно Вы видели? Можете описать?

• В какое время суток это обычно происходит?

• Бывает ли, что это связано с моментом засыпания или пробуждения?

• Бывает ли, что Вы видите людей, животных или предметы, которых на самом деле нет?

• Как Вы это объясняете?

• Что Вы думаете об этих видениях?

• Они Вас пугают или тревожат?

– Тактильные (осязательные) галлюцинации характеризуются неприятными ощущениями различных объектов (живых существ или различных предметов, стекла, песка, металлической стружки и др.) на поверхности кожи или под ней. В отличие от сенестопатий при тактильных галлюцинациях воспринимается завершенный образ предмета, а не только ощущение. Например, пациент чувствует на поверхности кожи или под кожей кусающих и ползающих насекомых (дерматозоиный бред Экбома / галлюциноз Берса – Конрада), как правило, пациенты могут точно описать предмет – источник тактильного ощущения и дать его конкретные физические характерис-тики. Разновидностью тактильных галлюцинаций являются термические (ощущения прикосновения холодных или горячих предметов), гигрические (ощущение появления влаги на коже) и гаптические (ощущение прикосновения или давления, например, каких-то предметов, на поверхности тела) галлюцинации, оральные (чувство, что во рту находятся волосы, нитки и т. д.), генитальные (с половыми органами пациента кто-то проводит разнообразные манипуляции: щекочет, дергает и т. д.), стереогностические галлюцинации или симптом Равкина (мнимые ощущения присутствия в руке какого-либо предмета – спичечного коробка, стакана, монеты и др.).

Помощь врачу!

При осмотре обратите внимание на поведение пациента: он может почесывать или стряхивать что-то с тела без видимой причины, жаловаться на зуд, покалывания или жжение, которые нельзя объяснить соматическим заболеванием. У него могут быть заметны следы самоповреждений – расчесы на лице, конечностях, туловище. Пациент может выражать беспокойство по поводу наличия паразитов, устройств под кожей или невидимых воздействий, например «токов» или «волн». Также могут наблюдаться попытки использовать антисептики, спирт, защитные средства, заклеивать кожу или «удалять» предполагаемые внедрения.

Помимо подсказок, которые относятся к выявлению обманов восприятия, вспомогательными вопросами для выявления тактильных галлюцинаций могут быть:

• Знакомы ли Вам необычные ощущения прикосновения в отсутствие кого-либо, кто мог бы сделать это?

• Бывают ли у Вас ощущения холода или жара на коже, когда на самом деле к телу ничто не прикасается?

• Бывает ли ощущение, что кто-то или что-то ползает по коже?

• Бывает ли, что Вам кажется, что кожа вибрирует, гудит, дрожит?

• Когда это началось?

• Как часто это происходит?

• Как Вы это объясняете?

• Вы пытались как-то с этим справиться (например, мыться, тереть, стряхивать, использовать кремы)?

– Висцеральные (телесные, интероцептивные, аутовисцероскопия) галлюцинации – ощущение присутствия внутри тела живых существ, инородных тел, дополнительных внутренних органов и т. п. Они имеют предметную завершенность. Например, пациентка жалуется, что уже много лет страдает от «глистов». По ее словам, паразиты, которые раньше находились в брюшной полости, недавно проникли в грудную клетку и голову. Она ощущает, как «аскариды» двигаются, свиваются в клубки, перемещаются, цепляются за внутренние органы, затрудняют работу сердца, пережимают сосуды, блокируют бронхи и шевелятся под черепом. Она настоятельно требует срочной операции, уверенная, что ее жизнь под угрозой. Кроме того, случаются галлюцинации, когда человек видит свои органы, как бы вынесенные в окружающую среду. Эти образы порой проецируются на такие поверхности, как стены.

Помощь врачу!

Вспомогательными вопросами для выявления висцеральных галлюцинаций могут быть:

• Чувствуете ли Вы, что внутри Вашего тела находится что-то лишнее или чуждое?

• Бывает ли ощущение, что внутренние органы как будто перемещаются, двигаются, сворачиваются, давят друг на друга?

• Возникает ли чувство, что внутри кто-то живет или ползает?

• Бывает ли, что Вы видите свои органы вне тела или как будто вынесенными наружу?

• Как Вы думаете, чем это объясняется и что с этим нужно сделать?

– Вестибулярные галлюцинации (кинестетические) – ощущение мнимого движения: падения, опускания или подъема, вращения собственного тела. Например, пациент ощущает, что его тело поднимается вверх на невидимом лифте. Или у него появляется ощущение, что окружающие объекты начинают двигаться, следуя определенному направлению или, наоборот, движутся беспорядочно, хаотично (оптическая буря).

Помощь врачу!

Вспомогательными вопросами для выявления вестибулярных галлюцинаций могут быть:

• Бывает ли у Вас ощущение, что Вы падаете, поднимаетесь, крутитесь, не двигаясь при этом на самом деле?

• Возникает ли у Вас чувство, что тело теряет устойчивость или почва уходит из-под ног?

• Замечали ли Вы, что окружающие предметы начинают двигаться, вращаться или перемещаться?

• Бывает ли у Вас ощущение, что пространство вокруг становится нестабильным?

– Моторные галлюцинации проявляются в виде ложных ощущений движений, которые могут быть как простыми, так и более сложными. Пациенты могут испытывать мнимые чувства, как если бы их пальцы сжимались в кулак, голова поворачивалась или наклонялась, тело двигалось, руки поднимались, язык высовывался или лицо искажалось. При алкогольном делирии пациенты могут ощущать, что они куда-то идут, бегут или выполняют действия, такие как разливание вина, хотя на самом деле остаются в постели.

Помощь врачу!

Вспомогательными вопросами для обнаружения моторных галлюцинаций могут быть:

• Бывает ли у Вас ощущение, что Вы двигаетесь, хотя на самом деле остаетесь на месте?

• Чувствовали ли Вы когда-нибудь, что Ваше тело двигается само по себе?

• Возникает ли ощущение, что руки, ноги или лицо совершают действия без Вашего участия?

• Опишите, что именно делает Ваше тело в такие моменты?

– Обонятельные галлюцинации (фантосмии, аллотриосмия) – ложное восприятие, как правило, неприятных или раздражающих запахов (отходов, гнили, газа, мочи, дыма, ядов и др.) живых или неживых объектов и веществ. К этой категории относится обонятельный галлюциноз Габека. Он чаще всего наблюдается у пациентов старше 40 лет, страдающих органическими заболеваниями мозга, таких как опухоли височной доли или нейродегенеративные расстройства. Основной характеристикой этого состояния являются изолированные обонятельные галлюцинации, когда пациент ощущает неприятные запахи, исходящие от его собственного тела, например запах разложения или гнили. Он также убежден, что эти запахи могут ощущать и окружающие. При обонятельном галлюцинозе Шахматова пациенты воспринимают неприятные запахи как исходящие из внешней среды, такие как «яд» или «токсичный газ». Эти ощущения часто становятся частью бреда отравления, что ведет к защитно-агрессивному поведению: пациенты отказываются от пищи, носят маски, обвиняют близких или соседей в «распылении ядов» и могут проявлять агрессию в отношении мнимых преследователей. В отличие от синдрома Габека, при обонятельном галлюцинозе Шахматова когнитивные функции остаются относительно сохранными, и деменция не развивается. Это расстройство часто встречается при поздних стадиях функциональных психозов.

Помощь врачу!

Вспомогательными вопросами для выявления обонятельных галлюцинаций могут быть:

• Чувствуете ли Вы какие-нибудь необычные или неприятные запахи или запахи, которые другие не ощущают?

• Что это за запахи?

– Вкусовые галлюцинации – обманы восприятия с неприятными или раздражающими вкусовыми ощущениями в ротовой полости (острого, горечи, соленого, жгучего и др.) без приема пищи или жидкостей. Обонятельные и вкусовые галлюцинации часто переживаются совместно.

Помощь врачу!

Вспомогательными вопросами для выявления вкусовых галлюцинаций могут быть:

• Приходилось ли Вам чувствовать, что обычная пища изменила свой вкус?

• Ощущаете ли Вы какой-нибудь вкус вне приема пищи?

– Викарные галлюцинации – это обманы восприятия, возникающие в сенсорной системе, которая компенсирует утрату или нарушение другого органа чувств. Например, при потере зрения или слуха мозг пытается «заполнить пробел» в информации, генерируя ложные ощущения через сохранившиеся каналы восприятия. Так, слепой человек может утверждать, что «видит» события через тактильные ощущения («Я почувствовал, как жена изменяет, по дрожи воздуха»), а глухой – интерпретировать случайные жесты окружающих как унизительные намеки в свой адрес. Эти галлюцинации не случайны: они отражают попытку психики адаптироваться к дефициту, создавая иллюзорную картину реальности через доступные сенсорные модальности.

Помощь врачу!

Вспомогательными вопросами для выявления викарных галлюцинаций могут быть:

• Бывает ли, что Вы ощущаете, что знаете, что происходит, даже если не можете этого увидеть или услышать?

• Может ли прикосновение, запах или вибрация сообщать Вам что-то важное, как будто Вы это «видите» или «слышите»?

• Галлюциноз – наплыв галлюцинаций на фоне ясного сознания в рамках одного анализатора. Например, тактильный галлюциноз, зрительный галлюциноз, вербальный галлюциноз.

• Галлюциноиды – начальные или остаточные проявления зрительных или слуховых галлюцинаций в виде фрагментарных образов, мимолетных картин, неясных голосов без определенного содержания и локализации, к которым пациент относится нейтрально, созерцательно или даже критически. Они обычно исчезают при концентрации внимания и попытки анализа обмана восприятия. Галлюциноиды могут быть переходным состоянием при развитии настоящих галлюцинаций.

✓ По причинам и условиям возникновения выделяют функциональные, рефлекторные, психогенные, индуцированные, гипнагогические, гипнопомпические, галлюцинации воображения (Дюпре), галлюцинацииВан-Богарта, педункулярные галлюцинации Лермитта, галлюцинации Шарля Бонне, галлюцинации Берце, галлюцинации Пика, ассоциированные галлюцинации Сегла (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Симптомы обманов восприятия (галлюцинации – систематика по генезу и клинико-психопатологической структуре)

– Функциональные галлюцинации развиваются в том же анализаторе, на который действует реальный раздражитель, при этом одновременно воспринимается как реальный предмет, так и галлюцинаторный образ. Например, пациент слышит голоса при реальном прослушивании музыки.

– Рефлекторные галлюцинацииКальбаума развиваются при воздействии на другой анализатор, при этом воспринимается как реальный раздражитель, так и галлюцинаторный образ. Например, пациент слушает музыку и видит перед собой силуэты, или звук поворачивающегося ключа в замке вызывает ощущение инородного металлического предмета в желудке. В отличие от иллюзий, при которых реальный предмет воспринимается ошибочно, при функциональных и рефлекторных галлюцинациях раздражитель (предмет) и ложное (мнимое) восприятие сосуществуют одновременно.

– Психогенные галлюцинации возникают под влиянием острой психотравмы и отражают ее содержание. Чаще всего это зрительные и слуховые галлюцинации. Их развитие сопровождается тревогой, страхом. Например, пациент может видеть образы или фигуры, связанные с травмирующим событием, которые появляются перед его глазами в определенных ситуациях, вызывая чувство страха или паники. Эти видения обычно проходят после стабилизации психоэмоционального состояния. Также психогенные галлюцинации могут быть вызваны гипнозом.

– Индуцированные галлюцинации возникают под влиянием внушения, убеждения со стороны, после разрыва связи с индуктором (т. е. тем лицом, под влиянием которого появляются обманы восприятия) галлюцинации исчезают. Например, сестра пациентки убеждает ее, что их хотят похитить, испуганная пациентка видит дома бандитов, которые проникли через окно. После помещения в стационар и прекращении общения с сестрой она больше не видит бандитов. В случае вовлеченности под влиянием сильных эмоций нескольких человек (группы, секты, толпы) говорят о коллективных галлюцинациях, как правило, зрительных. Частным случаем можно считать негативные (отрицательные) зрительные галлюцинации, возникающие под воздействием гипноза, когда пациент не замечает определенные объекты, которые находятся в его поле зрения, но при этом правильно воспринимает другие, находящиеся рядом. В.П. Осипов полагал, что «негативная галлюцинация – это внушенное восприятие».

– Гипнагогические галлюцинации наблюдаются при засыпании. Например, при засыпании пациент видит темные силуэты в комнате.

– Гипнопомпические галлюцинации наблюдаются при пробуждении. Например, пациентка при пробуждении слышит, что ее зовет по имени незнакомый женский голос.

– Галлюцинации воображения Дюпре – восприятие в виде реального предмета тех образов, которые до этого представлялись пациентом в воображении, чаще эмоционально значимые. Часто возникают в ответ на психотравмирующее событие, отражая его в своем содержании. Например, пациентка слышит в голове голос своего молодого человека, расставание с которым пережила крайне болезненно. Голос ей говорит, что он любит ее и хочет построить с ней семью.

– Галлюцинации Ван-Богарта наблюдаются при лейкоэнцефалите Ван-Богарта. Вначале отмечается повышенная сонливость, затем – явления нарколепсии. В промежутках между нарколептическими приступами обнаруживаются множественные красочные зрительные галлюцинации. Пациенты «видят» окрашенных в различные цвета бабочек, рыбок, всевозможных животных. Затем нарастает беспокойство, усиливается эмоциональная окраска образов и далее может развиваться делирий с последующей амнезией.

– Педункулярные галлюцинации Лермитта наблюдаются при локальном поражении мозгового ствола в области III желудочка и ножек мозга; характеризуются приступообразно возникающими, чаще в вечернее время, зрительными подвижными микроскопическими, нередко цветными галлюцинациями. Зрительные образы отличаются подвижностью, калейдоскопичностью, меняют свою форму, величину и положение в пространстве. Например, пациенты видят движущихся животных, птиц, окрашенных в естест-венные цвета. Отсутствует чувство страха, пациенты выступают в роли спокойных созерцателей. Чаще сохраняется критическое отношение к галлюцинациям, расстройств сознания не наблюдается.

– Галлюцинации Шарля Бонне – галлюциноз, проявляющийся зрительными галлюцинациями, обычно в виде четких реальных изображений людей, животных, предметов (нормальных или уменьшенных размеров) в связи с патологической активацией сенсорных рецепторов либо снижением внешней сенсорной стимуляции, например: у пациентов с катарактой, отслойкой сетчатки и т. п. Протекает на фоне ясного сознания и сохранной критики, в связи с этим пациенты обычно отличают видения от реальности, однако при их высокой интенсивности и выраженном тревожном компоненте критика может теряться. Некоторые авторы при поражении слуха (например, неврите слухового нерва) описывают подобные слуховые галлюцинации. В целом галлюцинации Шарля Бонне появляются в условиях сенсорной депривации (ограничения сенсорных стимулов), и обманы восприятия, по-видимому, могут наблюдаться в любой системе органов чувств, но в том же анализаторе.

– При галлюцинациях Берце пациенты видят на стене светящиеся фразы, как будто написанные невидимой рукой. Эти обманы характерны для алкогольных психозов и реже для шизофрении.

– Галлюцинации Пика возникают при поражении ствола мозга в области дна четвертого желудочка. Пациенты описывают ощущение, что «смотрят сквозь стены», при этом стены комнаты искривляются и перемещаются. Некоторые утверждают, что видят, как люди проходят сквозь стены и перемещаются за ними. Часто сопровождается диплопией и нистагмом. При этом пациенты не проявляют критического отношения к своим галлюцинаторным переживаниям, воспринимая их как часть реальности.

– Ассоциированные галлюцинации Сегла развиваются в клинической картине реактивных психозов. Фабула галлюцинаций отражает содержание психотравмирующих событий. Обманы восприятия появляются в логической последовательности: «голос» объявляет о факте, который тотчас видится, чувствуется. Ассоциированные галлюцинации могут возникать также при шизофрении. Так, «голос» говорит следующее: «Хочешь увидеть меня, иди в туалет. В темном углу увидишь меня в облике черта». Пациентка, действительно, пошла и увидела в туалете черта. В следующий раз «голос» заставил увидеть себя на экране телевизора в образе человека. Иногда он требовал «потрогать» себя, и пациентка ясно ощущала его шерсть. В другом наблюдении «голос колдуньи» говорил пациенту о том, как она выглядит. По мере того, что сообщалось, пациент начинал видеть глаза, голову, туловище, конечности, затем, наконец, увидел ведьму целиком.

✓ В зависимости от клинико-психопатологической структуры и психогенеза различают истинныегаллюцинации и псевдогаллюцинации (рис. 2.11, табл. 2.1).

Таблица 2.1

ИСТИННЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ И ПСЕВДОГАЛЛЮЦИНАЦИИ

– Истинные галлюцинации воспринимаются как абсолютно реальные объекты, равно как и остальные окружающие предметы, пациенты считают, что воспринимают их своими органами чувств, образы проецируются в окружающее пространство, переживаются как действительно существующие и влияют на поведение пациента, которое определяется содержанием обманов восприятия. Например, пациент видит тараканов на своей руке, стряхивает их, снимает с себя рубашку, чтобы избавиться от мнимых насекомых.

– Псевдогаллюцинации по своим характеристикам ближе к представлениям, они не отождествляются с реальными предметами и явлениями, лишены чувственной яркости; сразу возникают на психическом образном уровне, т. е. не воспринимаются органами чувств; имеют характер непроизвольности (т. е. не зависят от приложения усилий, чтобы представить или прекратить представление образа), насильственности/«сделанности» («показывают»/«насылают»/«внушают на расстоянии») в результате постороннего влияния; и, как правило, обладают интрапроекцией, т. е. возникают в субъективном пространстве. Псевдогаллюцинации обычно не влекут за собой непосредственного галлюцинаторного поведения, связанного с реальным пространством. Пациенты часто осознают аномальность этих явлений и отличают их от реальных событий, образов воспоминаний и фантазий. При этом псевдогаллюцинации характеризуются отношением как к реальным восприятиям. Например, пациент слышит незнакомые голоса в голове, которые отдают приказы, он думает, что голоса через электрические приборы насылают на него сотрудники ФСБ, чтобы контролировать его поведение.

Хотя интропроекция и ощущение «сделанности» являются характерными признаками псевдогаллюцинаций, в некоторых случаях при них может наблюдаться экстрапроекция (но обычно без точного определения источника звука и сопровождающееся чувством «сделанности») или отсутствие ощущения насильственности образа, который, однако, проецируется во внутреннем субъективном пространстве («внутри головы или тела»). Обманы восприятия, возникающие за пределами сенсорного аппарата, с большей вероятностью представляют собой псевдогаллюцинации.

Помощь врачу!

Выявление наличия истинных галлюцинаций возможно не только через сообщения пациента и его субъективные жалобы, но также по наблюдению за его поведением, т. е. по объективным признакам галлюцинаторного поведения. Люди, сталкивающиеся с истинными галлюцинациями, часто проявляют характерное поведение: они могут оглядываться по сторонам, внезапно вздрагивать, прислушиваться, активно искать источник звука, отвечать на вымышленные разговоры и т. д. В случае псевдогаллюцинаций у пациентов могут отсутствовать объективные признаки галлюцинаций, а диагностика в значительной степени основывается на сообщении самого пациента. Однако стоит отметить, что из-за различных причин, прежде всего связанных с сопутствующим бредом воздействия и преследования, многие пациенты могут скрывать свое состояние, не раскрывая информацию о псевдогаллюцинациях.

▷ Так же как и истинныегаллюцинации, псевдогаллюцинации разделяются по органам чувств: слуховые, зрительные, тактильные, висцеральные, вкусовые, обонятельные, сенестетические, кинестетические.

○ Слуховые псевдогаллюцинации в психиатрической практике встречаются наиболее часто, обычно являются словесными (вербальными) и могут носить императивный (приказывающий), комментирующий (сопровождают замечаниями, положительными или отрицательными ремарками действия пациента), повествовательный (рассказывают какие-то истории, изобретают сюжеты), антагонистический (если существуют две группы голосов: первая группа осуждает пациента за те или иные поступки, а вторая группа пытается оправдать его, играя, таким образом, роль адвоката), хулящий (голоса ругают пациента, обзывают, при этом сильно сквернословят), дублирующий (голоса повторяют фразы и мысли пациента), предвосхищающий («голоса» опережают события, предсказывая, что пациент вскоре почувствует, подумает или узнает) или иной характер. Псевдогаллюцинации Вайтбрехта имеют кататимное происхождение, они обычно носят угрожающий или упрекающий характер, сопровождаются выраженной тревогой и часто возникают при психозах, развивающихся в позднем возрасте.

○ Зрительные псевдогаллюцинации наблюдаются реже и могут быть представлены в виде единичных видений, отдельных образов или целых сменяющихся сцен (мультфильмов или кино) (сценоподобныепсевдогаллюцинации), которые нередко встречаются при гипнагогическихгаллюцинациях. Интересным феноменом является симптом видимых мыслей, когда появление какой-либо мысли сопровождается возникновением зрительного образа.