Внутренние голоса и диссоциативные части личности. Психотерапевтическая работа с использованием EMDR
- -
- 100%
- +
Читатель столкнется с терминами «голоса» и «части» в разных клинических случаях. Одни клиенты будут в основном говорить о голосах и называть свои части «голос» или «голоса»; другие будут говорить и о голосе/голосах, и о части/частях. Обратите внимание, что все голоса являются частями, но не все части являются голосами, и во многих случаях необходимо работать и с тем, и с другим. В обоих случаях используются очень схожие интервенции. Основное отличие состоит в том, что при работе с голосами мы фокусируемся главным образом на диалоге, развивающемся между клиентом и разными голосами, а работа с частями – это в первую очередь работа с происходящим взаимодействием (например, поведение или симптом).
Диссоциативные фобии
Этот термин взят из теории структурной диссоциации личности (Van der Hart et al., 2006). Авторы описывают модель, согласно которой структурная диссоциация появляется в результате травмы и поддерживается целым рядом фобий, характерных для людей, переживших травму, а также факторами отношений (Nijenhuis et al., 2002; Steele et al., 2001, 2005). Термин «фобия» здесь понимается как динамика, которую мы часто наблюдаем у травмированных людей и которая способствует поддержанию внутреннего конфликта, мешает его разрешению и реинтеграции личности. Несмотря на то что авторы описывают различные типы диссоциативных фобий, в последующих главах мы будем уделять основное внимание диссоциативной фобии голосов и частей личности по отношению друг к другу, фобии травматических воспоминаний (то есть попыткам не думать о травматическом опыте), а также фобии ментальных действий (то есть попыткам вообще не думать или не чувствовать).
Эго-состояния
По определению, предложенному Джоном и Хелен Уоткинс, эго-состояния – это не только диссоциативные части при посттравматической патологии, но и части, составляющие здоровую личность каждого человека (Watkins J., Watkins Н., 1997). Это все части, из которых состоит личность. Эго-состояния дают нам возможность адаптироваться, мыслить, действовать и реагировать по-разному в разных ситуациях. С точки зрения теории эго-состояний, Филлипс и Фредерик говорят о том, что если рассматривать эго-состояния как континуум, то они, как правило, отделены друг от друга некой полупроницаемой мембраной (Phillips, Frederick, 1995).
Важно понимать, что все диссоциативные части являются эго-состояниями, но не все эго-состояния являются диссоциативными частями (Steele et al., 2017). У эго-состояний нет самоощущения от первого лица, поскольку они понимают, что являются частью человека, и клиенты воспринимают их как «себя», в отличие от более развитых диссоциативных частей.
Интеграция
Простейшее определение интеграции может звучать так: это действие или состояние совмещения разных элементов в единое целое. Однако интеграция не является единичным событием или конечным пунктом назначения. Это динамическое состояние бытия, находящееся в постоянном движении, но одновременно с этим устойчивое и стабильное (Steele, 2017). Согласно рекомендациям Международного общества по изучению травм и диссоциации (ISSTD, 2011), интеграция — это объемный, длительный процесс, включающий всю терапевтическую работу с диссоциированными психическими процессами. О других сходных понятиях, которые часто путают с термином «интеграция» (например, слиянии), речь пойдет в главе 12.
Внутренний конфликт
Этим термином обозначается конфликт, существующий между всеми аспектами или частями внутренней системы и особенно ярко проявляющийся у человека, который слышит голоса или воспринимает части как «не себя». Оба варианта тяжело переносятся клиентами, склонными к попыткам проигнорировать эти части или избавиться от них. Чем больше клиент пытается игнорировать голоса или части или старается избавиться от них, тем более острым становится конфликт. Именно поэтому основная задача работы с голосами состоит в снижении остроты конфликта и развитии способности к сотрудничеству. Это понятие подробно обсуждается в главе 4.
Внутренняя система
Этот термин обозначает психическую репрезентацию различных аспектов или частей сознания, которая создается клиентом с фрагментированной структурой психики. Внутренняя система включает диссоциативные части, воспоминания, чувства и любые другие диссоциированные аспекты человека. Понимание частей как системы, а не отдельных состояний личности дает важный контекст для терапии. В главе 4 подробно обсуждается способ исследования внутренней системы.
Интернализация посланий
Интернализация напрямую связана с научением и вспоминанием того, что уже выучено. В психологии интернализацией называется интеграция установок, ценностей, стандартов и мнений других людей в собственную идентичность или самоощущение. В этой книге я постараюсь проиллюстрировать с помощью клинических примеров, как клиенты и их голоса учатся и интернализируют послания и установки других людей, а затем повторяют их на протяжении жизни.
Метакогниции и мыслительные навыки высшего порядка
Джон X. Флейвелл использовал этот термин для описания когниций высшего уровня, то есть когниций о когнициях, или менее формально – «мышлении о мышлении» (Flav ell, 1979). Метакогниции состоят из двух компонентов: знания о когниции (то есть осознания собственного процесса познания) и регуляции или контроля за когнициями, связанного с мыслительными процессами высшего порядка.
Некоторые виды научения требуют большей когнитивной обработки, но при этом обладают более генерализованными преимуществами. Мыслительные процессы высшего порядка включают овладение такими сложными навыками суждений, как критическое мышление и способность к решению проблем. Мышлению высшего порядка сложнее научить или научиться, но оно является и более ценным, поскольку такие навыки с большей долей вероятности пригодятся в незнакомых ситуациях (то есть в ситуациях, не похожих на те, в которых был выучен сам навык).
Режимы
Этот термин взят из схема-терапии. Режимы – это состояния или стороны личности, использующие особые схемы или действия схем (Young et al., 2003) – адаптивные или дезадаптивные – которые на данный момент являются активными у человека. Выделяется четыре основных типа: детские режимы (Уязвимый Ребенок, Агрессивный Ребенок, Импульсивный/Недисциплинированный Ребенок и Счастливый Ребенок), дисфункциональные копинговые режимы, дисфункциональные родительские режимы, а также режим Здорового Взрослого. Последний режим практически отсутствует у многих пограничных клиентов, следовательно, его формирование – одна из задач терапии. Основной режим, который мы будем стараться развивать, – режим Здорового Взрослого (см. главу 3).
Переключение
Этот термин в основном используется для описания изменений диссоциативных частей личности при диссоциативном расстройстве идентичности (ДРИ). Некоторые переключения очень легкие и едва заметны стороннему наблюдателю, другие совершенно очевидны и могут характеризоваться изменением тона голоса, позы или поведения. Некоторые люди с ДРИ очень мало осознают разные части своей личности и не общаются с ними, поэтому практически не замечают, как происходит переключение, что обычно предполагает наличие амнезии, связанной с фобическим конфликтом между разными частями. В других же случаях, напротив, мы довольно часто наблюдаем сотрудничество разных личностей, при котором человек полностью осознает переключение или может его контролировать.
Все эти термины очень важны при описании и понимании различных внутренних процессов, характерных для клиентов и их голосов, а также процедур, которые применяются на разных этапах терапии.
Психотерапевтические теории и подходы, основанные на существовании диссоциативных частей и голосов
Терапия эго-состояний
Этот психодинамический подход направлен на терапию различных патологий и использует различные инструменты, в том числе множество интервенций гипнотического характера. Он был разработан Джоном Уоткинсом (Watkins, 1997) и включает разнообразные техники групповой и семейной терапии, которые применяются в индивидуальной работе с внутренней системой клиента. Автор полагает, что эго-состояния есть у всех и представляют собой разные аспекты личности. У диссоциативных клиентов более выражена сепарация и дифференциация этих состояний, и максимальной степени она достигает при диссоциативном расстройстве идентичности.
В основе рабочего метода лежат выявление разных черт и функций каждого дифференцированного эго-состояния и применение целого ряда интервенций для выстраивания хороших отношений между состояниями.
Внутренние семейные системы
Этот интегративный подход был предложен Ричардом Шварцем (Schwartz, 1995). Согласно ему, сознание состоит из относительно отдельных частей, или субличностей, каждая из которых обладает собственными взглядами, воспоминаниями, интересами и качествами. При работе в этом подходе проводится исследование организации субличностей, а также возникающих между ними конфликтов. Шварц описывает три категории частей: менеджеры, пожарные и изгнанники. Первые две объединяются в более общую группу под названием «защитники». Изгнанники содержат в себе боль и травматические переживания, которые на каком-то этапе были невыносимыми для системы.
Основная идея этого подхода состоит в том, что все части обладают позитивным намерением, даже если их действия и последствия этих действий могут пагубно сказываться на клиенте или вызывать нарушения. Цель терапии – достичь внутренней гармонии и соединенности, не избавляясь при этом ни от одной из частей.
Теория структурной диссоциации личности
В 2006 году Ван дер Харт, Нейенхэюс и Стил опубликовали книгу «Призраки прошлого» (англ. The Haunted Self), в которой предложили подход, объединяющий знания психологии травмы и нейробиологии, а также классические теории диссоциации. Авторы воспринимают диссоциацию не как симптом или расстройство, а как стратегию, лежащую в основе всех посттравматических расстройств. Они предложили стройный теоретический контекст для понимания причин отсутствия интеграции и наличия конфликтов у клиентов, имеющих диссоциативные части и слышащих голоса.
Теория структурной диссоциации личности утверждает, что при травме (как при травматических событиях, так и при нарушениях ранней привязанности) личность разделяется на две или более подсистемы, или диссоциативные части. Каждой из этих частей соответствуют разные системы действий: так, внешне нормальные части личности (ВНЛ) в основном действуют в повседневной жизни, а аффективные части личности (АЛ) в основном связаны с защитными механизмами, необходимыми во время травматического опыта.
Клиент как АЛ продолжает проживать травму и продолжает находиться «там и тогда». Эта часть все так же чувствует угрозу, поэтому возникает и защитная реакция. В таком состоянии человек не может жить обычной жизнью и вступать во взаимодействие с другими. В результате он отсоединяется от аффективной части и начинает жить из ВНЛ. Из ВИЛ пережившие травму люди воспринимают АЛ и по крайней мере некоторые действия и состояния, связанные с АЛ, такие как эго-дистонные, как нечто, что «случается» с ними, однако полностью ее не присваивают. ВНЛ сосредоточена на избегании травматических воспоминаний и внутренних переживаний как таковых и пытается казаться нормальной. Тем не менее психика начинает функционировать иначе: нормальность ВНЛ остается лишь внешней и приводит к развитию негативной симптоматики – дистанцирования, ступора, частичной или полной амнезии травматического опыта.
Схема-терапия
Этот подход был разработан Джеффри Янгом для терапии расстройств личности (Young, 1990) и включает элементы когнитивно-поведенческой терапии, теории объектных отношений и гештальт-терапии. Основное внимание уделяется широкому спектру эмоций, личности и схемам, по которым живет человек. В рамках этого подхода описывается несколько базовых способов, которыми люди с расстройством личности структурируют и воспринимают мир, а также реагируют на него. На основе детского травматического опыта формируются схемы и режимы, связанные с реакциями клиента на настоящее.
Этот подход полезно использовать для психологического просвещения клиентов (психообразования), чтобы клиент быстро увидел связь между прошлым и настоящим и понял связь между тем, чему он научился в прошлом, и тем, как он строит отношения, взаимодействует и реагирует на других в настоящем.
Терапия, фокусированная на переносе (ТФП)
Психотерапия, фокусированная на переносе, имеет психоаналитическую направленность. Этот подход был предложен в 1960-е годы Отто Кернбергом (Kernberg, 1967) и в дальнейшем совершенствовался на протяжении многих лет. Это теория развития организации пограничной личности, которая понимается в контексте аффектов и репрезентаций себя и другого, что в некотором роде схоже с вышеописанными диссоциативными частями. Частичные репрезентации себя и других объединены в пары и аффективно связаны в психические единицы под названием «диады объектных отношений». По Кернбергу, задача терапевта состоит в том, чтобы «выявить действующих лиц» внутреннего мира пограничного клиента, используя контрперенос для понимания переживаний клиента. Среди репрезентативных пар действующих лиц, присутствующих во внутренней жизни клиента, выделяются следующие: «деструктивный плохой ребенок» и «наказывающая, садистская родительская фигура», «нежеланный ребенок» и «отвергающая, поглощенная собой родительская фигура», «ущербный, никчемный ребенок» и «презирающая родительская фигура», «жертва насилия» и «садистический мучитель», «жертва сексуализированного нападения» и «насильник».
Динамика изменений клиентов, которые проходили терапию, фокусированную на переносе, представляет собой интеграцию поляризованных аффективных состояний и репрезентаций себя и других в более связное единое целое. Интеграция также является целью и терапевтического подхода к диссоциативным расстройствам.
Терапия, основанная на ментализации
В центре внимания Энтони Бейтмена и Питера Фонаги (Bateman, Fonagy, 2004) стоят нарушения привязанности, связанные с проблемами в детско-родительских отношениях, а рабочая гипотеза говорит о том, что если мать не может выполнить свою задачу по отзеркаливанию эмоциональных состояний младенца, то возникает дефицит ментализации. Ментализация определяется как способность интуитивно понимать мысли, намерения и мотивацию других людей, а также отслеживать связь между мыслями, чувствами и действиями. Следовательно, терапия фокусируется на развитии способности к ментализации.
Будучи тяжелыми и хроническими, подобные нарушения со-настройки и регуляции оказывают глубочайшее влияние на развитие личности ребенка. Дети вынуждены интернализировать искаженные психические состояния так, будто те принадлежат им самим. Идея об интернализации и внутренней конструкции ментальных репрезентаций – следствия проблем с ранней привязанностью – во многом схожа с идеей о диссоциативных частях и диссоциативных фобиях по отношению к определенным частям личности, которая описана в теории структурной диссоциации личности. Объединяющим элементом для этих подходов в рамках психоаналитической теории является проективная идентификация: некоторые интернализированные части, которые человек не принимает как свои, проецируются на другого.
EMDR-терапия
Учитывая широкую распространенность травмирующих событий в анамнезе клиентов, которые слышат голоса, методы терапии, сфокусированные в первую очередь на травме, дают потрясающую возможность для работы с подобными клиническими ситуациями. EMDR-терапия (десенсибилизация и переработка движениями глаз) – многообещающий подход, обладающий обширной доказательной базой в области терапии травмы (Shapiro, 2001, 2018). Теория адаптивной переработки информации выдвигает гипотезу о том, что в основе патологии лежат травматические воспоминания, включая не только случаи насилия и жестокого обращения, но и повседневный опыт, связанный с ненадежной привязанностью или тяжелыми событиями любого характера. Согласно этой теории, такие тяжелые переживания сохраняются в нервной системе дисфункциональным образом, блокируя работу системы, с помощью которой наш мозг обрабатывает опыт.
EMDR способствует переработке и интеграции дисфункционально сохраненной информации. Для этого обращаются к перцептивным, когнитивным, эмоциональным и соматическим элементам воспоминания, соответствующим разным уровням переработки информации (Shapiro, 2001, 2018). После того как произошла активация воспоминания и его компонентов, для разблокировки информации применяются движения глаз, которые, по мнению специалистов, приводят в движение систему адаптивной переработки информации в нашем мозге. Терапевт следует за процессом, помогая клиенту делать сеты движений глаз, пока связанное с этим воспоминанием эмоциональное и соматическое беспокойство не проходит, после чего у клиента появляется новое адаптивное убеждение о себе. Помимо движений глаз также возможно использование двусторонней тактильной или аудиальной стимуляции. Все варианты этой техники называются билатеральной стимуляцией.
EMDR состоит из восьми фаз, включая фазу сбора анамнеза и стабилизации, которые предшествуют получению доступа к вызывающим беспокойство воспоминаниям и возможности их переработки. Для работы с диссоциативными расстройствами и расстройствами личности были разработаны специально адаптированные версии EMDR-терапии; например, одни специалисты сочетают EMDR с терапией эго-состояний (Forgash, Copeley, 2007; Paulsen, 2009), другие – с теорией структурной диссоциации (Gonzalez, Mosquera, 2012; Mosquera, Gonzalez, 2014). В этой книге я опишу некоторые техники, применяющиеся во второй фазе EMDR-терапии, в частности, основанные на «прогрессивном подходе» (Gonzalez, Mosquera, 2012).
Клинические процедуры и техники
Когда клиент готов столкнуться с травмой и начать работать с травматическим анамнезом, переработка травматических воспоминаний становится самым важным стабилизирующим элементом. Однако большинство клиентов, которые слышат голоса или имеют сложную внутреннюю систему, не готовы к этой работе в начале терапии и нуждаются в правильно проведенной подготовке. Для безопасной работы с травмой по стандартному протоколу, необходимо наличие как минимум следующих условий.
• Достаточное знание внутренней системы.
• Адаптивная информация[4]: без нее клиент не будет готов к работе с травмой любого рода.
• Определенная степень способности к саморегуляции или регуляции с помощью терапии (со-регуляция).
• Способность поддерживать двойной фокус внимания[5], даже если это возможно только с помощью терапевта.
• Способность замечать, что происходит в теле, и выдерживать физические ощущения.
• Со-осознавание диссоциативных частей или наличие договоренностей внутри системы.
• Некоторая степень контейнирования за рамками терапии. В идеале – наличие социальной поддержки, в противном случае хотя бы способность обращаться за помощью.
Однако цель этой книги состоит не в подробном разборе работы с травмой, а в анализе случаев, которые требуют предварительного применения других техник для безопасного и постепенного движения в терапии. Когда использование стандартных процедур невозможно, некоторые из следующих техник помогут в переработке особых типов воспоминаний (например, интрузивных воспоминаний; воспоминаний о ситуациях опасности для себя и других; ночных кошмаров) или определенных элементов, связанных с травмой. Некоторые из этих элементов могут представлять собой фрагменты воспоминаний; такие интрузивные элементы памяти, как картинки, звуки, запахи, ощущения и т. д.; периферийные элементы травмы или фобии, относящиеся к травме.
Процедуры, описанные в тексте, можно использовать на протяжении всего терапевтического процесса для достижения различных целей – каждая из них будет проиллюстрирована в многочисленных транскриптах клинических случаев во втором разделе книги. Одни процедуры напрямую связаны с переработкой травмы, а другие созданы для исследования системы частей и стабилизации клиента. Процедуры для переработки и микропереработки (Mosquera, 2016) взяты из EMDR-терапии.
Техники заземления
Техники заземления могут оказаться очень полезны, когда клиенты ощущают сильный дистресс, особенно если он вызывает у них ощущение нереальности или отстраненности. Такие техники помогают вернуть ощущение безопасности и контроля при работе с диссоциацией и флэшбеками. Клиенты учатся возвращать себя в «здесь и сейчас», не теряться в прошлом и не перепроживать опыт, как будто он происходит с ними снова. Вот несколько примеров таких техник.
На зрительное восприятие. Пусть клиент осмотрится в кабинете и обратит внимание на разные предметы, формы, цвета. Попросите его описать их.
На слуховые ощущения. Помогите клиенту заметить окружающие звуки (например, шум машин за окном кабинета, тиканье часов).
На телесные ощущения. Пусть клиент обратит внимание на свое тело: ощутит прикосновение одежды к коже, почувствует опору – стул, на котором он сидит, пол, на котором стоят ноги, и то, как эта опора ощущается в стопах, ногах и остальных частях тела. Практикуйте дыхательные техники, осознанное дыхание. Сфокусируйте внимание на области живота.
На движение. Пусть клиент походит по комнате, подвигает руками и ногами, сделает любое другое движение, которое помогает заземлиться.
Комбинирующие разные каналы восприятия. Например, попросите клиента встать со стула и ощутить под ногами опору пола (сочетание телесных ощущений с движением). Еще можно подбрасывать и ловить мячик или подушку (сочетание движения с необходимостью следить за предметом взглядом).
Техника «Журналист»
При использовании техники «Журналист» клиента просят стать журналистом, который собирает информацию, не фильтруя ее и не оценивая. Эта техника была создана, потому что многие клиенты теряются, когда их просят обращать внимание на голоса, думая, что теперь обязаны им подчиняться.
1. Попросите клиента обращать внимание на то, что с ним происходит, никак это не оценивая:
«На эту неделю я хочу предложить вам упражнение по наблюдению. Надо будет проявлять интерес к тому, что происходит с разными частями и голосами, но ничего с этим не делать. Иначе говоря, сам факт того, что вы слушаете ту или иную часть или обращаете на нее внимание, не означает, что вы должны делать то, что она говорит, или как-то реагировать на то, что вы наблюдаете. Идея состоит в том, чтобы делать заметки, как журналист, а потом приносить эти записи на сессию, чтобы мы вместе с вами постарались разобраться в том, что происходит».
2. Подготовьте клиента к возможным сложностям:
«Я понимаю, что это непростое упражнение. Когда голоса пугают нас, мы стараемся не слушать или изо всех сил пытаемся их заглушить. Наша задача – получить больше информации о том, что происходит с разными частями и голосами, чтобы мы смогли вместе во всем разобраться».
3. Убедитесь, что клиент понял, как выполнять упражнение.
Задайте следующие вопросы:
– Как вы думаете, почему я прошу вас выполнять это упражнение? В чем, по-вашему, его смысл?
– Понятно ли вам, что вы не обязаны делать то, что говорят голоса, и что ваша цель – просто собрать информацию и попытаться понять, что они хотят до вас донести?
Основная цель этой техники – повысить мотивацию клиентов к исследованию внутренней системы, помогая им обрести достаточную дистанцию, чтобы проявить интерес к тому, что происходит с разными частями и голосами, но при этом не подчиняться их требованиям.
Техника «Место встречи»
Техника «Место встречи» (Gonzalez et al., 2012) основана на более ранних техниках по исследованию системы: «Терапия внутренней группы» (Caul, 1984), «Стол диссоциации» (Fraser, 1991, 1993) и «Конференц-зал» (Paulsen, 1995, 2009). В этих техниках клиент обычно присутствует на встрече как другая часть, и любая часть может играть роль посредника. В технике «Место встречи» Взрослое Я находится снаружи, и все интервенции осуществляются через Взрослое Я. Все эти техники нацелены на создание комфортного места встречи для разных частей, где можно исследовать их потребности, функции и взаимоотношения.