Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración

Capítulo 3. Órganos de los sentidos y el cuello

En este capítulo vamos a abordar el examen de la cabeza y el cuello, aquellas partes del cuerpo que están por encima del tronco y las extremidades. Excluiremos el examen neurológico que lo abordaremos en su capítulo particular.

En la cabeza reside el máximo centro que comanda nuestro organismo, se trata del cerebro. Es como una torre de control de un aeropuerto. Nada sería de esta torre de control sin un sistema de información entrante que le informe de todo lo que ocurre a su alrededor para poder articular las respuestas necesarias para administrar el flujo de entrada y salida de aviones (figura 3-1).

Figura 3-1. Torre de control aérea.

Tomada de: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/66/Torre_aeropuerto_M%C3%A1laga.jpg/220px-Torre_aeropuerto_M%C3%A1laga.jpg

En el ser humano los sistemas que llevan la información a la torre de control, es decir, al cerebro, son los órganos de los sentidos y el sistema nervioso sensitivo periférico y visceral. Ahora, las respuestas dadas a la integración de la información entrante, salen a través de la médula espinal y después por los nervios periféricos a todo el organismo. La comparación entre torre de control y cerebro es totalmente adecuada (figura 3-2).

Debemos caer en cuenta que toda esta información bidireccional se concentra en el cuello, donde además existen otros actores a saber, arterias y venas, músculos y tendones, vías aérea y digestiva, tiroides, entre otros, que vienen a aumentar la complejidad de lo que vamos a examinar (figura 3-2).

Figura 3-2. Estructuras anatómicas del cuello. Gran complejidad.

Un examen completo de la cabeza y el cuello debe incluir la evaluación de:

•Aparato ocular.

•Aparato auditivo.

•Nariz y senos paranasales.

•Orofaringe.

•Sistema linfático cervical.

•Laringe y tráquea.

•Tiroides.

•Vasos del cuello.

A continuación vamos a describir la técnica de examen y los hallazgos normales de cada uno de las anteriores entidades anatómicas.

Aparato ocular

El ojo es el órgano donde comienza la visión. Allí se da la primera etapa de lo que conocemos como el sistema visual. Entonces es correcto decir que “miramos con los ojos pero vemos con el cerebro”.

Al ojo, desde el exterior, emitidos por las fuentes luminosas o reflejados por los objetos, ingresan los rayos de luz que en la retina son absorbidos por los fotopigmentos quienes dan señales nerviosas, que a través del nervio óptico llegan a la corteza visual occipital para que el cerebro interprete lo que a diario vemos en el mundo exterior (figura 3-3).

Figura 3-3. Sistema visual: ojo, nervio óptico, núcleos cerebrales, corteza visual.

El 50% de la información cerebral que recibimos de nuestro entorno, la recibimos a través de los ojos. La información que recibimos en un simple vistazo de nuestro entorno se guarda durante un segundo en nuestra memoria y luego casi toda la información es desechada ¡No nos fijamos en casi nada!

El ojo humano es un sistema óptico formado por una dioptría esférica y una lente que reciben respectivamente, el nombre de córnea y cristalino, las cuales son capaces de formar una imagen de los objetos sobre la retina que constituye la superficie interna del ojo y que es sensible a la luz. Por tradición, el ojo se ha comparado a una cámara fotográfica convencional no digital, dato afortunado, ya que ambas estructuras tienen amplias semejanzas (figura 3-4). Este instrumento fue descubierto por el gran pintor e inventor Leonardo da Vinci (1452 - 1519) mientras se encontraba en una habitación oscura para protegerse del intenso sol de verano y observó en la pared un paisaje idéntico al exterior pero invertido; éste fue el nacimiento de la primera idea de la cámara oscura que más tarde se transformaría en la cámara fotográfica. La lente de la cámara y la córnea y el cristalino del ojo cumplen objetivos semejantes. Ambas son lentes positivas, cuya función es hacer que los rayos de luz que inciden se enfoquen en un solo punto, sea película fotográfica o retina. Detrás de la lente fotográfica se halla el diafragma, dispositivo que regula la cantidad de luz que debe llegar a la película, al igual que lo hace la pupila que es una estructura muscular que se contrae para graduar la cantidad de luz que pasa hasta la retina; a diferencia de la película fotográfica, la retina cuenta con una sensibilidad luminosa muy reducida (limitada solo al espectro visible). En la cámara fotográfica, la imagen del objeto llega a la película donde ocasiona cambios físicos y químicos en la emulsión, que serán tratados después en el laboratorio para fijar la imagen en el papel. En el ojo, el equivalente de la película es la retina. La retina recibe la imagen gracias a las propiedades ópticas refractivas de la córnea y del cristalino, con la intensidad luminosa óptima determinada por el iris. Esta imagen se fija en la retina y ocasiona cambios físicos y químicos. La gran diferencia es que esta imagen es transformada por la retina en impulsos químicos y eléctricos que viajarán hasta los centros visuales del cerebro para hacer que la imagen sea “vista” por el individuo.

Figura 3-4. Ojo humano. Comparación con una cámara fotográfica tradicional no digital.

Todo examen del aparato ocular debe incluir:

•Estructuras externas.

•El ojo.

•Movimientos oculares.

•Fondo de ojo.

•Presión intraocular.

•Agudeza visual.

•Campimetría.

Estructuras externas (figura 3-5)

Se debe realizar una inspección y palpación ordenada de:

Figura 3-5. Estructuras externas del ojo.

Cejas (1). Estructuras pilosas directamente encima del párpado superior en el reborde de la órbita. Su función protectora ocular es limitada. Tienen una importante función de expresión de la cara.

Párpados y pestañas (2). Los párpados son estructuras musculares recubiertas por piel y mucosa. Corresponden al músculo orbicular de los párpados. Abren y cierran tanto voluntaria como involuntariamente, este último movimiento hace parte del mecanismo reflejo defensivo del ojo ante cualquier agente externo traumático. Tienen función limpiadora y lubricante del ojo al parpadear involuntariamente varias veces por minuto. Deben cubrir totalmente los ojos al dormir. Las pestañas son pelos que protegen los ojos de cuerpos extraños y responden con el cierre reflejo de los ojos ante el más mínimo contacto. Tienen dirección curva hacia afuera. Una pestaña tarda normalmente en crecer 7 a 8 semanas.

Aparato lagrimal. La glándula lagrimal (3), situada en la concavidad externa superior de la órbita no es palpable; sí puede ser evidente en casos patológicos. Inspeccione y palpe también los puntos y sacos lagrimales (4) en el borde interno de ambos párpados. El punto lagrimal es el orificio de drenaje de las lágrimas y el saco es un abultamiento inmediatamente debajo del punto lagrimal. En condiciones normales el orificio de drenaje permanece abierto y funciona porque está dirigido contra el ojo. El cambio de su dirección en el sentido de la eversión genera el derrame del fluido lagrimal y se presenta el lagrimeo (epífora) muy molesto.

El ojo

El ojo es la primera estación anatómica para que podamos ver y enterarnos de lo que sucede en torno a nosotros. La ceguera ocular bloquea el resto del sistema visual haciéndolo inservible. Cierre sus ojos y experimente esta sensación. El ojo es una esfera muy compleja, localizada dentro de otra esfera de tejido óseo (órbita) que es dirigida por un sistema muscular, a la manera como lo hacen las riendas de un caballo, todo coordinado centralmente en respuesta “a lo que se ve” en la corteza visual occipital y a otros estímulos sensoriales, auditivos, olfatorios, táctiles, que llaman nuestra atención. El ojo humano es el tipo de órgano visual más desarrollado y complejo evolutivamente de todos los que existen en el reino animal. Ha sido un elemento crucial a la hora de definir la selección natural: quién vive y quién muere.

Figura 3-6. Aparato lagrimal.

Cuando examinemos a un paciente siempre debemos prestar atención a (figura 3-7):

Figura 3-7. Estructuras del globo ocular.

•Estructuras anatómicas:

■Conjuntiva.

■Esclerótica.

■Córnea y cámara anterior.

■Iris y pupila.

•Movimientos oculares.

•Fondo de ojo.

•Presión intraocular.

•Agudeza visual.

•Campimetría.

El ojo se examina mediante la inspección y la palpación como maniobras básicas y adicionalmente con el uso del oftalmoscopio (ver más adelante fondo de ojo) como ayuda imprescindible para todo el examen. Veamos qué se examina en cada uno de los puntos anteriores:

Conjuntiva. Es la membrana transparente que recubre los párpados en su superficie interna y el globo ocular excepto la córnea. Tiene funciones de hidratación, lubricación, protección mecánica e inmunológica de toda la parte anterior del ojo a la cual nutre también incluida la córnea. Al estar adherida firmemente a la esclerótica y al párpado y móvil en el fornix o pliegue oculopalpebral, permite estabilidad y a la vez máxima movilidad del ojo sin que salte de la órbita.

Para el examen proceda de la siguiente manera:

•Con el paciente sentado frente a usted al mismo nivel de sus ojos.

•Pida al paciente que mire hacia arriba (figura 3-8).

•Presione hacia abajo el párpado inferior del paciente con el pulgar, y observe las características de la conjuntiva: brillo, humedad, vascularización, transparencia. Fornix o saco conjuntival corresponde al pliegue entre el ojo y el párpado sitio donde la conjuntiva es móvil.

•Para apreciar algún detalle interno o externo, pida al paciente que mire hacia afuera o hacia adentro, respectivamente.

•Pida al paciente que mire hacia abajo (figura 3-8).

•Tome las pestañas superiores con el índice y pulgar de la mano izquierda.

•Coloque el palillo de un aplicador en el borde superior del tarso (estructura sólida cartilaginosa dentro del párpado superior) con la mano derecha.

•Proceda a invertir el párpado con delicadeza: traccionar suavemente las pestañas hacia arriba.

•Observe la conjuntiva y el saco conjuntival superior. Para apreciar detalles internos o externos solicite al paciente mirar hacia afuera y hacia adentro.

Esclerótica. Es la parte exterior del globo ocular responsable de darle su forma esférica y de mantenerlo libre de deformidades. Es de tejido fibroso y colágeno, tiene 3 capas y protege las estructuras internas. La parte anterior de la esclerótica, visible, corresponde a lo que llamamos “lo blanco del ojo”. Obsérvela al tiempo que examine la conjuntiva, que por ser esta transparente, no interfiere con el color de aquella.

Figura 3-8. Examen de la conjuntiva inferior y de la superior.

Córnea y cámara anterior. La córnea, junto con la esclerótica anterior, definen la parte del ojo expuesta a la vista. La córnea es un segmento de esfera avascular, se nutre por difusión desde las lágrimas y desde el humor acuoso, es transparente, esférica y responde por la mayor capacidad de refracción (poder de convergencia de los rayos luminosos que llegan al ojo, para enfocarlos en la retina y así poder ver) del globo ocular. El límite circular en la unión de la córnea con la esclerótica se llama limbo esclerocorneal. La cámara anterior, espacio limitado por la superficie interna de la córnea, contiene el humor acuoso, un líquido transparente, que permite el paso sin obstáculos de la luz. Obsérvela al mirar al paciente por la cara lateral del globo ocular, con el paciente que mire al frente y detalle su profundidad, curvatura de sección de esfera y su transparencia. Mirándola de frente, permite ver el iris y la pupila. Utilice el oftalmoscopio (ver más adelante en fondo de ojo) para examinar mejor todos sus detalles.

Iris y pupila. El iris es una estructura circular muscular con superficie irregular y una perforación central (la pupila), cuyo diámetro varía en respuesta a la cantidad de luz que recibe la retina. Se trata entonces de un sistema tipo diafragma, como en las cámaras fotográficas, que regula la cantidad de luz que ingresa al ojo para brindarle a la retina las condiciones óptimas de recepción de imágenes.

Deben examinarse:

•Forma y coloración del Iris.

•Aspecto redondo de la pupila.

•Ángulo entre la córnea y el iris. Importantísimo a la hora de definir una de las enfermedades asintomáticas que produce ceguera con mayor frecuencia: glaucoma.

•Reflejos pupilares.

■Reflejo fotomotor directo.

■Reflejo consensual.

Estos reflejos se deben mirar en el capítulo del examen neurológico.

Movimientos oculares

El globo ocular se mueve gracias a la acción de rienda de los músculos extrínsecos (4 rectos y 2 oblicuos). El examen de los movimientos oculares aporta información importante acerca de la integridad muscular extrínseca y de la de los nervios o pares craneanos que los inervan; recordemos cuales son (figura 3-9):

Figura 3-9. Músculos extrínsecos del ojo.

•Motor ocular común (par III)

Recto superior.

Recto inferior.

Recto interno.

Oblicuo inferior.

•Patético o troclear (par IV)

Oblicuo superior.

•Motor ocular externo (par VI)

Recto externo.

Para la evaluación de la función muscular y nerviosa se utilizan las posiciones diagnósticas de la mirada; son aquellas posturas conjugadas (cuando ambos ojos miran hacia un mismo lado) de los globos oculares que nos permiten conocer de la integridad neuromuscular o de la malfunción de un músculo y su nervio ya que por cada posición de la mirada hay una unidad neuromuscular responsable de la misma. Para ejecutar las posiciones diagnósticas de la mirada, proceda de la siguiente manera:

Pida al paciente que mire al frente y sin voltear la cabeza a ningún lado, que realice las siguientes miradas (figura 3-10):

•Mire hacia la izquierda (1).

•Desde la posición anterior, mire hacia arriba (2) y hacia abajo (3).

•Mire a la derecha (4).

•Desde esta posición, mire arriba (5) y abajo (6).

Figura 3-10. Posiciones diagnósticas de la mirada.

En la figura 3-10 aprecie los músculos responsables en cada posición y no olvide que las acciones de cada uno son:

• Recto externo: lleva el ojo hacia afuera.

• Recto interno: lleva el ojo hacia adentro.

Al mantener esta posición:

•Recto superior: lleva el ojo arriba al estar afuera.

•Recto inferior: lleva el ojo abajo al estar afuera.

•Oblicuo inferior: lleva el ojo arriba al estar adentro.

•Oblicuo superior: lleva el ojo abajo al estar adentro.

Para una adecuada interpretación de las anomalías que pueden aparecer debemos tener presente la inervación de cada músculo como ya la expusimos hace un momento.

Fondo de ojo

Ya dijimos que el ojo es una esfera que tiene en su parte anterior la córnea que es transparente, el humor acuoso que es transparente también, la pupila, un orificio circular de calibre variable en respuesta a la cantidad de luz que se necesite para ver. Este diseño nos permite mirar para ver lo que hay en su interior; dentro del ojo tenemos una capa fotosensible, la retina y un medio gelatinoso transparente, el humor vítreo. La retina es el único sitio del organismo donde podemos ver en forma directa los vasos sanguíneos, incluso con experiencia y paciencia, ver su pulsación. Para ello nos valemos de un oftalmoscopio, que consta de las siguientes partes (figura 3-11):

Mango. Contiene la batería y el dispositivo de encendido. Un vástago para unirse a la pieza de acople de la cabeza adaptable.

Cabeza adaptable. Tiene en su interior un pequeño bombillo que proyecta su luz en un espejo que la desvía hacia el paciente.

Figura 3-11. Partes del oftalmoscopio.

Selector de lentes. Es un disco móvil, que porta en su periferia un número variable de pequeños lentes (positivos y negativos) para enfocar las diversas estructuras del ojo según su profundidad. También sirven para corregir los defectos de refracción del examinador y del examinado. Tener en cuenta también que con las lentes positivas se pueden mirar las estructuras más anteriores del ojo: humor vítreo, cristalino, córnea, esclera y conjuntiva.