Укротить тревогу. Как жить с ней, не отдавая ей власть

Поведенческая терапия: смело встречать страхи

Если когнитивная терапия — это борьба с мыслями в голове, то поведенческая терапия — это изменение реакции на тревогу непосредственно через действия. Одним из ключевых методов является упомянутая выше терапия экспозиции (Exposure Therapy). Она считается «золотым стандартом» в лечении фобий, социальной тревожности и обсессивно-компульсивного расстройства. Теоретической основой терапии экспозиции является «привыкание» (Habituation): когда человек в течение длительного времени или многократно подвергается воздействию стимула, вызывающего тревогу, и при этом не наступают те страшные последствия, которых он изначально опасался, его тревожная реакция постепенно ослабевает или даже исчезает. Это немного похоже на то, как мы прыгаем в бассейн: сначала вода кажется ледяной (сильное неприятное ощущение), но, побыв в ней некоторое время, тело привыкает, и вода уже не кажется такой холодной. То же самое происходит и в тревожных ситуациях.

Постепенная экспозиция: экспозиционная терапия предполагает постепенный подход, а не мгновенный результат. Если сразу отвести человека, страдающего агорафобией, на верхний этаж небоскреба, чтобы он посмотрел вниз, он может испугаться до обморока, и это недопустимо. Напротив, мы составляем шкалу экспозиции (Fear Hierarchy), в которой перечисляются несколько уровней от легких до сложных. Например, для человека, страдающего агорафобией:

представить, что он стоит на балконе второго этажа и смотрит вниз (уровень тревоги 10 %);

Выйти на балкон второго этажа и посмотреть вниз (30 %).

Подойдите к окну на четвёртом этаже и посмотрите вниз (50 %).

Выйти на балкон здания высотой в десять этажей и посмотреть вниз (70 %).

Стоять на смотровой площадке небоскрёба рядом с прозрачным ограждением (90 %).

Во время терапии начинают с ситуации, вызывающей относительно низкий уровень тревоги (например, 10 %), позволяют пациенту полностью прочувствовать эту ситуацию и оставаться в ней до тех пор, пока тревога значительно не снизится, а затем постепенно переходят к более сложным уровням.

Если какой-то уровень оказывается действительно невыносимым, его можно разбить на более мелкие этапы. Главное — не уклоняться от экспозиции, выдерживать её достаточно долго, чтобы мозг привык к этому раздражителю. Это может занять от нескольких минут до нескольких часов. Сначала тревога резко усиливается, но через некоторое время она отступает, как волна. С каждым успешно пройденным уровнем уверенность пациента укрепляется, и следующий шаг даётся легче. После многократных тренировок ситуации, которые раньше вызывали сильную тревогу, могут стать источником лишь лёгкого напряжения или даже перестать вызывать каких-либо эмоций. Терапия экспозиции похожа на то, как будто человек в безопасной обстановке повторно «репетирует» столкновение со своим страхом, пока страх не притупится и не ослабнет.

Реальная экспозиция vs. воображаемая экспозиция vs. экспозиция с использованием виртуальной реальности (VR): в некоторых случаях объект страха недоступен или слишком опасен (например, человек, страдающий авиофобией, не может часто летать на самолете в целях экспозиции); в таких случаях можно прибегнуть к воображаемой экспозиции (яркому представлению ситуации в воображении) или экспозиции с использованием виртуальной реальности (созданию иммерсивной ситуации с помощью технологий VR).

Исследования показывают, что в некоторых ситуациях воображаемая или виртуальная экспозиция также дает весьма хорошие результаты. Команда Стэнфордского университета даже разработала VR-терапию, помогающую людям преодолеть страх публичных выступлений: пациенты практикуют выступления в виртуальном зале, чтобы уменьшить страх перед реальным выступлением. Важно, что независимо от формы, необходимо обеспечить достаточную дозу экспозиции — высокую частоту и достаточное время, чтобы достичь привыкания. Если заниматься этим от случая к случаю или каждый раз уделять слишком мало времени (уходя, не успев привыкнуть), эффект будет неудовлетворительным.

«Безопасные» поведения и превентивные реакции: экспозиционная терапия требует сокращения так называемых «безопасных» поведений (Safety Behaviors) во время тренировок. «Безопасные» поведения — это мелкие действия или стратегии, которые человек использует в тревожной ситуации для снижения уровня тревоги; они эффективны в краткосрочной перспективе, но в долгосрочной мешают формированию привычки. Например, человек, страдающий социальной фобией, на вечеринке постоянно смотрит в телефон, чтобы избежать зрительного контакта — это и есть «безопасное» поведение. Еще один пример: человек с паническим расстройством, выходя на улицу, обязательно берет с собой флакончик таблеток для быстрого облегчения сердечных приступов или убеждается, что рядом находится доверенное лицо — все это дает ему ощущение «наличия страховочной сетки». Проблема безопасного поведения заключается в том, что оно укрепляет убеждение в опасности (поскольку пациент никогда не сталкивался с ситуацией напрямую, у него никогда не сформируется уверенность в том, что без лекарств ничего страшного не произойдет).

Поэтому в ходе упражнений по экспозиции терапевт поощряет пациента преодолевать тревогу без использования защитных действий. Например, во время социальных упражнений следует убрать телефон, а при подготовке к публичным выступлениям — не брать с собой никаких успокоительных средств, а просто самостоятельно противостоять страху. Хотя это и усложняет задачу, но позволяет более глубоко перестроить восприятие ситуации мозгом. Пройдя такую строгую тренировку по экспозиции, пациенты обычно обнаруживают: «Оказывается, даже не полагаясь на эти «защитные символы», я справился, и ничего страшного не произошло». Это значительно укрепляет их чувство самоэффективности и позволяет ситуациям, которые раньше вызывали страх, действительно утратить свою угрозу.

Сфера применения экспозиции: экспозиционная терапия используется не только при фобиях, но и в лечении обсессивно-компульсивного расстройства, где применяется соответствующая техника «экспозиции и предотвращения реакции» (Exposure and Response Prevention, ERP). Например, пациент с навязчивым стремлением к чистоте боится бактерий и испытывает навязчивую потребность мыть руки. В ходе лечения его заставляют прикасаться к «загрязнённым» предметам (экспозиция тревожному раздражителю), а затем препятствуют тому, чтобы он пошёл мыть руки (предотвращение навязчивой реакции). Со временем он обнаруживает, что даже не мыв руки, тревога постепенно спадает, и он при этом не заболевает. Этот принцип аналогичен тому, что применяется при лечении фобий.

Для пациентов с социальной тревожностью существует ещё один особый вид экспозиции, называемый «экспозицией неловкости» или «ролевыми играми», в ходе которой их намеренно заставляют совершать небольшие неловкие поступки в общественных местах, чтобы они поняли: даже если происходит «что-то плохое», на самом деле это не так уж и страшно, и люди не будут смеяться над ними так, как они себе представляют (многие незнакомцы даже не обратят на это внимания). Например, пациенту предлагают задавать прохожим в парке странные вопросы или намеренно пролить немного кофе в кафе, а затем извиниться. Благодаря этим упражнениям люди, страдающие социальной тревожностью, могут постепенно снизить свою чувствительность к негативной оценке.

В целом поведенческая терапия учит нас: хотя уход от ситуации и даёт нам кратковременное облегчение, он только усугубляет тревогу; смелое столкновение со страхом и контакт с ним — вот единственный долгосрочный выход. Чтобы стать трезвым «укротителем», мы должны осмелиться подойти к тому «зверю» в нашем сердце, посмотреть на него, понять его — на самом деле он не так страшен, как нам кажется. Практика показывает: когда мы осмеливаемся посмотреть в лицо страху, «зверь тревоги» часто отступает.

Техники расслабления: эффективные способы снятия напряжения с тела и ума

Физическое напряжение, вызванное тревогой, требует физических средств для снятия, подобно тому, как натянутую пружину нужно постепенно ослаблять. Различные техники релаксации — это именно те методы, которые помогают нам напрямую снизить уровень физической возбуждённости и тем самым облегчить тревожные переживания. Эти техники просты и легко осваиваются, они идеально подходят для ежедневных самостоятельных занятий. Ниже представлены несколько распространённых и эффективных методов релаксации:

Брюшное дыхание (глубокое дыхание): дыхание — это связующее звено между телом и эмоциями. Когда человек испытывает тревогу, его дыхание часто бывает быстрым и поверхностным, тогда как глубокие и длительные вдохи могут послать нервной системе сигнал «безопасности». Суть брюшного дыхания заключается в том, чтобы при вдохе выпячивать живот, как при надувании воздушного шарика, а не дышать только грудью. Как практиковать: медленно вдыхайте в течение 4 секунд, ощущая, как воздух наполняет живот -> задержите дыхание на 2 секунды -> затем медленно выдыхайте в течение 6 секунд, ощущая, как живот втягивается. Во время выдоха можно слегка напрячь горло и произнести низкий звук «ха» (подобно дыханию Уджайа в йоге), что поможет продлить выдох.

Длительный выдох стимулирует блуждающий нерв, усиливая эффект расслабления. Ежедневно выделяйте несколько минут в тихой обстановке для 5–10-минутной практики брюшного дыхания. Постепенно вы заметите, что в стрессовых ситуациях всего нескольких глубоких вдохов достаточно, чтобы заметно успокоить сердцебиение и снять тревогу. Этот метод прост, но очень эффективен — он должен стать незаменимым инструментом в арсенале каждого, кто борется с тревогой.

Прогрессивная мышечная релаксация (ПМР): техника, разработанная американским врачом Джейкобсоном. Она позволяет, посредством поочередного напряжения и расслабления основных групп мышц всего тела, более остро осознать, где ощущается напряжение, и научиться их расслаблять. Упражнение обычно начинается с пальцев ног и постепенно продвигается вверх: напрягите мышцы пальцев ног и стоп на 5 секунд, затем расслабьтесь и почувствуйте ощущение расслабления; далее переходите к мышцам голени, затем бедра, ягодиц, живота, рук, плеч, шеи и лица — каждую область сначала сильно напрягайте, а затем полностью расслабляйте.

Полная сессия занимает примерно 10–15 минут. Эффект заключается в том, что после последовательного расслабления всех мышц тела мышечное напряжение, вызванное тревогой, значительно ослабевает, и даже может появиться легкое ощущение тепла и тяжелого расслабления. Это очень эффективно при той тревоге, когда «непонятно, почему вы напряжены, но не можете определить причину», поскольку позволяет реально расслабить каждую часть тела, успокаивая тем самым и душу.

Медитация осознанности: Осознанность (Mindfulness) — это практика сознательного и непредвзятого сосредоточения на настоящем моменте. Научные исследования неоднократно подтвердили эффективность медитации осознанности в снижении тревоги и стресса.

Самый простой способ практиковать осознанность — это осознанное дыхание: примите удобную позу сидя, закройте глаза и сосредоточьте всё своё внимание на дыхании. Ощущайте, как воздух входит в ноздри, наполняет лёгкие, а затем выходит через ноздри, сосредоточиваясь на ощущениях настоящего момента на протяжении всего процесса. Когда внимание отвлекается (вы начинаете думать о чём-то другом), не вините себя, а просто мягко возвращайте внимание к дыханию. Ежедневные 10-минутные практики осознанности помогают нам стать менее чувствительными к мыслям и с большей терпимостью принимать текущие ощущения. Долгосрочная практика медитации может даже изменить структуру мозга, увеличив плотность серого вещества в областях, связанных с регуляцией эмоций.

Для людей, страдающих тревогой, осознанность предлагает новый подход к сосуществованию с тревогой: не спешить избавиться от неё, а наблюдать за ней, позволять ей существовать — это, напротив, приведёт к постепенному ослаблению тревоги. Как гласит одна дзенская поговорка: «То, с чем ты борешься, будет продолжаться; то, что ты принимаешь, преобразуется».

Визуализация для расслабления: это техника управляемого воображения. Закройте глаза и представьте себе сцену, которая дарит вам ощущение глубокого спокойствия и безопасности, и прочувствуйте её, задействовав в воображении детали, связанные со всеми пятью чувствами. Например, представьте, что вы идёте по тихой лесной тропинке, слышите пение птиц и журчание ручья, солнечный свет пробивается сквозь листья, создавая пятна света, в воздухе витает свежий аромат земли и сосновых иголок, а лёгкий ветерок ласкает ваше лицо… Погрузитесь в эту сцену на 5–10 минут.

Благодаря этому эмоциональный центр мозга будет увлечён этими приятными и безопасными образами, что позволит временно отвлечься от источника тревоги. На самом деле некоторые спортивные психологи также используют подобные методы, чтобы помочь спортсменам расслабиться и повысить концентрацию (они представляют себе сцены успеха во время соревнований). Для людей, страдающих тревожностью, визуализация «острова безопасности» может дать вам возможность передохнуть в моменты стресса. В следующий раз, когда вы пойдёте к стоматологу или будете садиться в самолёт, попробуйте во время ожидания закрыть глаза и представить себя на любимом морском курорте — чувство тревоги, возможно, значительно ослабнет.

Руководство по дыхательным упражнениям для расслабления: чтобы облегчить практику читателям, в приложении к книге приведены подробные инструкции по дыхательным и расслабляющим упражнениям, включая текстовые описания и сопроводительные иллюстрации. Например, на одной из иллюстраций показано правильное брюшное дыхание: лежа на спине, одну руку положите на живот, а другую — на грудь; при вдохе рука на животе заметно поднимается, а рука на груди остаётся относительно неподвижной. Это помогает практикующему убедиться, что он дышит диафрагмой, а не только грудной клеткой. Также в приложении есть схема последовательности прогрессивного мышечного расслабления, список начальных техник медитации осознанности и многое другое. Надеюсь, что в процессе чтения читатели не только получат знания, но и смогут самостоятельно выполнить некоторые упражнения, чтобы усвоить эти методы и превратить их в собственные навыки. Техники расслабления требуют постоянной практики, чтобы в решающий момент они срабатывали автоматически — точно так же, как мышцы, которые тренируются в повседневной жизни, приобретают силу, когда нужно приложить усилие.

Эффективность техник расслабления имеет физиологическое обоснование. Например, брюшное дыхание, стимулируя блуждающий нерв, напрямую снижает активность симпатической нервной системы, переключая организм из режима стресса в режим расслабления. Исследователь из Гарвардской медицинской школы, доктор Герберт Бенсон, ещё в 1970-х годах выдвинул теорию «реакции расслабления», согласно которой медитация, молитва, дыхательные упражнения и т. д. могут вызвать физиологическое состояние, противоположное стрессовой реакции, — реакцию расслабления, которая проявляется в снижении частоты сердечных сокращений, замедлении дыхания, понижении артериального давления и изменении паттерна мозговых волн.

Современные визуализационные исследования также показали, что у людей, долгое время практикующих йогу и медитацию, уменьшается объем серого вещества в миндалине (что свидетельствует о снижении её реактивности), а такие области, отвечающие за контроль внимания, как передняя поясная кора, становятся более активными; все эти изменения способствуют снижению тревожности. Даже кратковременные упражнения на расслабление могут изменить экспрессию генов, приводя к снижению активности генов, связанных с воспалением и стрессом. Поэтому мы можем с уверенностью применять эти простые приёмы, поскольку за ними стоит твёрдая научная основа. Они являются как «аптечкой первой помощи» для быстрого снятия тревоги, так и полезной привычкой для долгосрочного оздоровления тела и ума.

В повседневной жизни стоит постепенно внедрять эти методы релаксации: например, утром после пробуждения сначала 5 минут глубокого дыхания, во время обеденного перерыва — сеанс мышечной релаксации, перед сном — прослушивание аудиозаписи с руководством по медитации осознанности и т. д. Вы постепенно почувствуете, как физическое напряжение, сопровождающее тревогу, постепенно снимается, а всё ваше тело и разум становятся более расслабленными и свободными.

Терапия принятия и обязательств (ACT): танец с тревогой

Традиционная когнитивно-поведенческая терапия делает акцент на изменении нерациональных мыслей и нежелательных моделей поведения для снижения тревоги, но существует и новое направление терапии, которое предлагает принять наличие тревоги и уменьшить её влияние путём изменения нашего отношения к ней. Это терапия принятия и обязательств (Acceptance and Commitment Therapy, ACT). Идеи, лежащие в основе ACT, имеют много общего с восточной философией: она делает акцент на осознанности и принятии, а не на контроле.

Тревога причиняет страдания, и наш инстинкт зачастую подсказывает нам отчаянно пытаться избавиться от неё или подавить её. Однако ACT указывает, что попытки чрезмерно контролировать внутренние переживания, напротив, часто приводят к ещё большему страданию. Это похоже на борьбу в зыбучих песках: чем сильнее ты сопротивляешься, тем глубже погружаешься. Вместо этого лучше попробовать принять (acceptance) существование этого переживания. Принятие не означает, что нужно любить или одобрять тревогу, а означает, что нужно перестать с ней бороться и позволить эмоциям естественным образом проходить через себя. Например, когда вы чувствуете тревогу, перестаньте постоянно упрекать себя: «Я не должен так волноваться» или с нетерпением думать: «Скорее бы это прекратилось», а скажите себе: «Я замечаю, что испытываю тревогу, это нормально, просто срабатывает защитный механизм организма».

Затем попробуйте понаблюдать за этим тревожным состоянием, как сторонний наблюдатель, обращая внимание на то, что чувствует тело и какие мысли возникают в голове, не реагируя на них сразу. В результате тревога часто постепенно утихает сама по себе. Это немного неожиданно, но очень практично: когда вы перестаете бороться с тревогой, вы, напротив, уменьшаете дополнительные «эмоции вокруг эмоций» (страх и гнев по поводу тревоги), и тревога, находясь в более спокойном состоянии ума, становится не такой сильной.

«Лучше не бороться с тучей, а позволить ей проплыть по небу».

Это метафора, которую часто используют терапевты, практикующие ACT. Тревожные мысли и чувства похожи на тучи в небе: если мы в панике уставимся на них, ругая и гоняя их, тучи от этого не рассеются, а мы, напротив, упустим солнце, которое по-прежнему светит над головой. А если мы позволим тучам существовать, пусть идет дождь, когда он должен идти, и после дождя небо естественным образом прояснится.ACT предлагает множество упражнений для развития такого отношения принятия, например, медитацию «Листья и вода»: представьте, что вы сидите на берегу реки; каждый раз, когда в голове появляется тревожная мысль, записывайте её на листочке и наблюдайте, как он уплывает по течению. Таким образом, вы не погружаетесь в тревогу, связанную с мыслями, а стоите на берегу и наблюдаете, как мысли проплывают мимо. Эти творческие техники помогают нам дистанцироваться от собственных мыслей, не втягиваться в эмоциональную бурю и наблюдать за происходящим с более спокойным сердцем.

Еще одним ключевым словом в названии ACT является «приверженность» (Commitment). Принятие эмоций — лишь средство; в конечном итоге нам все равно предстоит действовать, двигаясь в направлении той жизни, которая для нас важна. Тревога зачастую заставляет людей уклоняться от значимых для них дел, поскольку они могут сопряжены с риском или неопределенностью (например, человек увлечен искусством, но не решается выйти на сцену, или ценит общение, но отказывается от встреч из-за социальной тревожности).ACT помогает нам прояснить свои основные ценности: что действительно важно для вашей жизни? Определив эти ценности — например, здоровье, семья, творчество, честность и т. д. — мы сможем действовать, несмотря на тревогу. Даже если сердце бьётся чаще, а ладони потеют, нужно сделать маленький шаг, чтобы жить в соответствии со своими ценностями. Ведь в любом случае мы неизбежно испытываем тревогу, и раз уж так, то лучше не позволять ей мешать нам делать важные вещи. Идея ACT заключается в том, что «страдание — часть жизни, но борьба с ним — нет». Когда мы готовы терпеть необходимый дискомфорт, чтобы делать значимые вещи, страдание, вызванное тревогой, превращается в цену роста, и мы больше не добавляем себе лишнего страдания, пытаясь «противостоять тревоге».

Пример из практики: например, есть молодой человек, Ли, который очень хочет получить возможность учиться за границей, но из-за тревоги не решается выйти из зоны комфорта. Традиционный подход, возможно, заключался бы в том, чтобы постараться уменьшить его тревогу, а затем побудить его к действию, тогда как ACT помогает ему принять тот факт, что «выезд за границу сам по себе вызывает тревогу». Вместо того чтобы ждать, пока тревога пройдет, лучше отправиться в путь, несмотря на тревогу, потому что обучение за границей слишком важно для его жизненных ценностей. В этом процессе он научился двигаться вперёд, несмотря на тревогу, а не ждать, пока она исчезнет. Как правило, когда он действительно начинает действовать, тревога, напротив, уменьшается, поскольку внимание сосредотачивается на новых впечатлениях и реализации ценностей, а тревога перестаёт быть в центре внимания.

Такой подход ACT — принятие тревоги и сосредоточение на ценностях — как раз и воплощает основную идею этой книги: «Умение жить с тревогой». Научиться мирно сосуществовать с тревогой не означает поддаваться ей, а означает сделать выбор не позволять ей диктовать направление нашей жизни. Когда тревога наступает, мы распознаем её, позволяем ей существовать, но при этом продолжаем решительно двигаться к важным целям. Это требует мужества и практики, но является долгосрочным решением. Неопределённость всегда присутствует в жизни, и тревогу трудно искоренить полностью; всё, что мы можем сделать, — это повысить свою «психологическую гибкость», то есть способность терпеливо относиться к неопределённости и тревоге. Воспользуемся мудростью суфиев: «Танцуй в буре, а не жди, пока она утихнет». Когда мы способны танцевать даже в буре внутри себя (тревоге), это и есть момент, когда мы окончательно укрощаем зверя тревоги.

Глава 4. Восточная мудрость и взгляды других культур

Изучив методы западной психологии, мы расширим кругозор, обратившись к культурной мудрости разных уголков мира. Понимание человеком тревоги и способы борьбы с ней уже за тысячелетия до зарождения современной психологии укоренились в философии, религиях и традиционных методах лечения различных народов. В этой главе мы погрузимся в восточную и другие культуры — от индийской йоги и медитации, традиционных китайских представлений, практик исламского суфизма и японской эстетики «мононогана» до скандинавской концепции счастья — чтобы понять, как различные системы мудрости рассматривают и снимают тревогу. Сочетание этих мудростей с современной психологией может обогатить наш арсенал средств по управлению тревогой и принести совершенно новые озарения.

Индийская йога и медитация: взгляд внутрь себя, преодоление страха

Слово «йога» (Yoga) в санскрите означает «соединение, объединение» и подчеркивает единство тела, ума и дыхания. На протяжении тысячелетий индийские йоги практиковали различные асаны (asana) и техники контроля дыхания (пранаяма, pranayama), чтобы достичь баланса и покоя тела и ума. Современные медицинские исследования подтверждают, что занятия йогой оказывают значительное благотворное влияние на тревогу и депрессию. Исследование, опубликованное в журнале «Journal of the American Medical Association: Psychiatry», показало, что у пациентов с генерализованным тревожным расстройством после 12 недель регулярных занятий йогой у 54 % наблюдалось заметное улучшение симптомов тревоги, причем эффект превосходил результаты, достигнутые при использовании одного только обучения методам управления стрессом. Хотя в плане долгосрочного эффекта когнитивно-поведенческая терапия имеет небольшое преимущество, йога, как безопасный и доступный метод лечения, способна значительно облегчить симптомы тревоги у части людей. Почему йога обладает таким удивительным эффектом? Механизм этого явления, вероятно, многогранен: