Пока город спит. 26 часов в хирургическом отделении

Пять часов утра

Рассвет уже наступил, и первые лучи солнца освещают уголок спальни. Я ворочаюсь в постели, но будильник на телефоне продолжает звенеть. Я бросаю взгляд на Гади, крепко спящего рядом со мной, выключаю будильник и встаю с постели. Меня ждёт ещё один длинный день. Я одеваюсь и вижу, как мой зелёный халат отражается в большом зеркале передо мной.

В течение последних двух лет я привыкла ставить будильник на пять утра — время, когда проснуться кажется невозможным, не говоря уже о том, чтобы сохранять полную ясность ума до конца рабочего дня в девять вечера или, что ещё хуже, до утра следующего дня во время 26-часовой смены, как сегодня.

Я не помню ни одного утра, когда бы мои дочери были уже на ногах. Ведь в такое время они всегда спят: с растрепанными волосами, теплыми телами и приятным запахом. Ницан кладёт подушку себе на голову, как всегда делала с детства, а Тамар закрывает дверь своей комнаты и погружается в полную темноту. Я иду в гостиную, включаю компьютер и просматриваю список новых пациентов, поступивших в отделение, готовясь к очередному дню войны. Меня охватывают чувства страха и напряжения, они вызывают у меня беспокойство, особенно в тот день, когда у меня дежурство. Несмотря на опыт и уверенность, которые я приобрела с самого начала стажировки, страх перед неизвестным постоянно преследует меня, и иногда мне кажется, что всё, что я делаю, превышает мои силы.

Неделю назад, когда я самостоятельно вводила грудной катетер молодому человеку, пострадавшему в ДТП, я впервые почувствовала всю тяжесть ответственности и задалась вопросом: что будет, если я случайно проколю ему сердце или совершу какую-то другую ошибку… Боже мой! Никто не будет держать меня за руку, а это то, в чём я иногда нуждаюсь больше всего на свете.

Я паркую машину на стоянке у больницы. Пять часов сорок пять минут утра, и когда солнце поднимается над зданием кардиологического отделения, я чувствую его приветливое тепло. К счастью, ещё лето, и на улице тепло — ведь я бываю в самом плохом настроении, когда мне холодно и я устала.

Когда я была маленькой, мы с моей подругой Инбал, которую я знаю с трех лет, во время поездки на автобусе пытались определить худшее сочетание чувств, которое только можно испытать. Мы пришли к выводу, что голод, головная боль, озноб и желание в туалет — это самое ужасное, что только может быть. Но тогда я ещё не знала, что значит работать в отделении неотложной помощи хирургом, когда сорок пациентов ждут тебя, как голодные волки, или стоять в углу операционной в панике, пока хирург-специалист кричит мне в лицо.

Я спешу на утренний обход по отделению. Медсестры ночной смены заполняют отчёт о работе и готовятся проинформировать медсестёр утренней смены о том, как прошла прошлая ночь, а мы, ординаторы, или «синяя сторона», или «сторона Буты», как мы её называем, готовимся к быстрому утреннему обходу.

Я считаю Буту своим старшим братом. Он начал интернатуру всего на год раньше меня, но иерархия в хирургическом отделении похожа на иерархию в армии, или, как говорит Бута (который служил в элитном подразделении армии, где стал грубым и принёс часть своей грубости в отделение): «Достаточно, чтобы кто-то был на резидентуре на один день дольше тебя, чтобы считаться старшим». Так обстоит дело с Ботой, Эмришем и мной: Бота — самый старший, Эмриш — чуть младше его, а я — самая младшая, на долю которой ложатся все утомительные и тяжёлые дела, которые никому не нужны, и я ни с одним из них не спорю.

Бута мастерски управляет нашим отделением. Некоторые прозвали его «волшебником», потому что он точно знает, когда хирургический пациент перестает быть пациентом с проблемой, относящейся к хирургии, и становится пациентом, чья проблема относится к отделению внутренних болезней. «Дзник! Я понял, что у госпожи Беркович был стул, а это значит, что у неё больше нет кишечной непроходимости. Пора перевести её в отделение внутренних болезней, ведь у неё пневмония».

Эмриш, который начал стажировку на шесть месяцев позже, чем Бута, — действительно очаровательный человек, которого называют «очарователем» благодаря длинным волосам, задумчивому взгляду и отличному чувству юмора.

И вот я оказалась в этой «канализационной яме», и мы втроем каждый день пытались стойко пройти утренний обход, чтобы поскорее закончить его до восьми утра и смочь поспешно спуститься в операционную.

«Дризенк, ты сегодня будешь проводить мастэктомию вместе с доктором Климаном?» — спрашивает меня Эмериш, после того как мы закончили просматривать «железо» — изношенную папку, в которую мы записываем задачи на день, такие как проведение анализов крови, согласование запланированных колоноскопий, ангиографии или компьютерной томографии для большинства пациентов в отделении.

Доктор Клеман — один из самых опытных врачей отделения; превосходный хирург, но в операционной он вызывает сильный страх. Бута громко рассмеялся и напомнил Эмеришу об инциденте, который произошёл две недели назад и который ни в коем случае не должен повториться.

Эмриш до сих пор бледнеет, когда вспоминает, как не проснулся утром вовремя, чтобы провести операцию вместе с Климаном, а это означало только одно: он нарушил закон Климана о пунктуальности; и это преступление можно искупить только смертью.

К счастью для Эмериша, Бута был готов подменить его и подготовить пациентку к операции в операционной, так что Эмериш прибежал в операционную, запыхавшись, с выпученными глазами и следами от подушки на лице — но он успел вовремя. Одного лишь рассказа об этом случае, который неоднократно повторялся за последние две недели на различных форумах ординаторов, включая подробный рассказ Буты, когда мы сидели, курили сигареты и пили кофе, о том, как быстро Эмериш подготовился к операции, было достаточно, чтобы я занервничала перед сегодняшней операцией, и я надеюсь, что она закончится побыстрее.

Как ординаторы, мы с энтузиазмом отправляемся на операции, но бывают моменты, когда я предпочитаю сидеть в палате, чем мучиться в операционной, и этот момент был одним из таких.

Еще с первых дней обучения в медицинском университете я знала, что хочу специализироваться в общей хирургии.

Впервые я увидела труп во время посещения морга в рамках практического курса по анатомии в медицинском факультете университета. Когда мы с Захавит, моей близкой подругой по медицинскому факультету, и сотнями других студентов направились в морг, нас поразил резкий запах формалина. Мы стояли там, в перчатках и белых халатах, вооруженные скальпелями и пинцетами, и с ошеломлением смотрели на десятки трупов, лежащих на железных койках, каждый из которых был завернут в синее полотенце. Я не могу описать этот опыт иначе, как самый ужасающий и изнурительный, который мне когда-либо приходилось переживать. Незадолго до этой ужасающей встречи мы собрались, полные тревоги, в холле университета с учебниками по анатомии в руках и слушали секретаршу кафедры, которая объясняла нам о важности уважения к умершему и о правилах поведения в анатомическом зале. Помню, как в тот день я обернулась к Захавит и увидела, что она смотрит на меня глазами, полными слез от страха и беспокойства.

На занятиях по анатомии трупов мы сначала изучали мышцы спины, а голову трупа вскрыли только позже — видимо, чтобы смягчить первоначальный шок. Преподаватель анатомии выделял по одной группе из шести студентов, которые стояли вокруг него и смотрели на него широко раскрытыми от удивления глазами, и когда он сделал первый разрез, обнажив широкую спинную мышцу, широкую мышцу спины и полутрапециевидную мышцу, в комнате воцарилась гробовая тишина.

С того момента я поняла, что хочу держать в руках скальпель. Мы всегда слышим о студентах, которые теряют сознание на первом занятии по анатомии или бросают медицинский факультет после него, но в нашем курсе никто не потерял сознание и никто не ушел; мы все выдержали и продолжили обучение.

В тот день, когда во время занятия мы сняли кожу с трупа, я поняла две вещи: во-первых, что у меня пропал аппетит и он не вернётся до следующего утра, а во-вторых, что я стану хирургом. Но я ещё не знала, в какой именно области хирургии буду работать: будет ли это кардио- и торакальная хирургия, общая хирургия или нейрохирургия. Хотя я едва сдала курсы анатомии, я всё время думала о хирургии, и после перехода на клинические курсы я ясно поняла, что не готова к изучению внутренних болезней. Сочетание внутренних болезней — сердечной недостаточности, почечной недостаточности, инфекций мочевыводящих путей — и пожилых пациентов, состояние которых ухудшается на глазах, в то время как врач-терапевт пытается стабилизировать их состояние с помощью лекарств, жидкостей и антибиотиков, было для меня невыносимым. Поэтому, по сути, благодаря возможностям, которые открылись передо мной за годы обучения — от наложения швов на раны, удаления имплантированных венозных катетеров у детей и активного участия в операциях по удалению аппендицита, я встретилась с профессором, заведующим кафедрой общей хирургии, в конце шестого курса медицинского факультета, чтобы подать заявку на специализацию в его отделении и под его руководством. На том этапе Бота ещё был стажёром, а Эмериш ещё не появился в отделении, но я уже обеспечила себе будущее в хирургическом отделении, не зная, сколько крови, пота и слёз меня ждёт.

Пять пятьдесят пять минут утра. Мы стоим, как солдаты, в шеренге перед палатой № 1, в длинном коридоре хирургического отделения. С нами три испуганных врача-интернов, держащих в руках списки дежурств и ждущих, когда на них накричит Бута. В палатах, наиболее удаленных от поста медсестер, размещаются, естественно, пациенты со стабильным состоянием. В каждом крыле — синем или красном — около тридцати пациентов, которых нужно осмотреть и принять решение о дальнейшем лечении каждого из них: кого выписать из больницы, кого направить на дополнительные обследования, кого подвергнуть послеоперационной оценке и так далее. Как самая молодая из ординаторов в этом отделении, на меня ложится ответственность за документирование обхода на ноутбуке. Через несколько лет, когда кто-нибудь спросит меня, где я научилась так быстро печатать на клавиатуре, я без колебаний отвечу: в отделении общей хирургии.

«Чёрт», — тихо пробормотал Бута, пока мы стояли у кровати Ахарона. Неделю назад Ахарону сделали полную резекцию желудка из-за крупной опухоли, и он уже собирался выписаться из больницы. Дренаж из брюшной полости выглядел хорошо, и сегодня мы надеялись удалить один из дренажных трубок. Вчера его навестила жена, и мы все подшутили над Ахароном, что ему не стоит есть пирожные, чтобы они не застряли в горле. Эта глупая шутка вызвала улыбку на лице Ахарона; в последнее время он начал занимать особое место в моём сердце. Удивительно, как быстро мы устанавливаем тесную связь с пациентами, когда они лежат там, их тела растянуты на кровати, а души кричат через их тревожные глаза. Точно так же душа Ахарона кричит перед нами сейчас, когда Бута поднял дренажный трубочек, чтобы все могли его увидеть, и сказал печальным голосом:

«Жидкость в дренажной трубке указывает на утечку в поджелудочной железе… Сообщите доктору Фасиру. Немедленно начните вводить Аарону тазосин и как можно быстрее переведите его поближе к посту медсестер».

Шесть часов утра

Пока мы с Эмришем и Ботой смотрели на мутное содержимое дренажной трубки Ахарона, в палату вошла его жена Лия с натянутой улыбкой на лице, неся коробку с конфетами для персонала. Она медленно посмотрела на нас, одного за другим. «Мне очень жаль», — говорит ей Бута, стараясь проявить как можно больше сочувствия, хотя в такое раннее утро это было непросто, особенно учитывая, что нужно было осмотреть ещё двадцать пациентов, а также поговорить с доктором Фасером, специалистом-гастроэнтерологом, «Но жидкость в дренаже выглядит нехорошо, поэтому нам нужно перевести Ахарона в палату поближе к посту медсестер, дать ему антибиотики и понаблюдать, как он отреагирует на лечение. Естественно, ему категорически нельзя есть». Лия отставляет коробку с конфетами в сторону и смотрит на меня вопросительным взглядом. Я выхожу из палаты вместе с ней на минуту, прежде чем Бута успевает отчитать меня за то, что я покинула обход.

«Это очень удручающее чувство, — говорю я про себя, — когда в последний момент возникают осложнения, откладывающие выписку из больницы, особенно после месяцев химио- и лучевой терапии, крупной операции и оптимистичных улыбок, предвещающих скорую выписку». Лия вытирает слёзу из уголка глаза, а у меня пересыхает во рту, пока я пытаюсь объяснить слова Буты. Когда Лия наконец набирается сил и говорит мне, что надеется, да будет воля Аллаха, что всё будет хорошо, подходят медсестры и переносят Ахарона поближе к своему посту.

Я слежу за Ахароном и Лией взглядом и вижу, что она с беспокойством смотрит на своего мужа, глаза её опухшие от сильного плача. Я вспоминаю, что всего две недели назад я была с ними в предоперационной клинике. Предхирургическая консультация — это процедура, в ходе которой заполняется история болезни, проводятся все необходимые обследования и собирается дополнительная информация перед операцией. Эта процедура в некоторой степени напоминает конвейер, который начинается с медсестры, продолжается у врача-стажёра и заканчивается подписанием формы согласия на операцию у ординатора. В случае крупной операции это может также включать разъяснения со стороны профильного хирурга.

В предоперационной клинике Аарон был спокоен и замкнут, поэтому Лия взяла на себя инициативу и рассказала мне о цепочке событий, начавшейся три месяца назад. Она рассказала мне, что Аарон работал усердным и преданным своим делом таксистом. Что у них трое дочерей — гордость и радость Аарона, — две из которых беременны, и как он с нетерпением ждет, когда станет дедушкой. Он постоянно страдал от изжоги, и она полагала, что это связано с его работой — вечерними поездками, внеплановыми рейсами и, иногда, ночными сменами. Лия предупреждала его, что курение в больших количествах ухудшает его состояние. За последние три месяца состояние ухудшилось: изжога стала повторяться чаще, появились боли в верхней части живота и небольшая потеря веса. Сначала семейный врач не придал этому большого значения и ограничился сменой лекарства Ахарону и назначением повторного осмотра через месяц. Во время этого визита, когда врач увидел, что Ахарон за этот месяц похудел ещё больше, у него возникли подозрения, и он рекомендовал провести экстренную гастроскопию. Тогда в желудке Ахарона обнаружили огромную опухоль, имевшую признаки злокачественного характера.

Лия очень подробно помнит этот день, потому что с того момента их жизнь разделилась на «до» и «после». Она помнит, как к ним подошёл врач, когда Аарон пришёл в себя в палате интенсивной терапии, чтобы сообщить им об опухоли в желудке, о взятых биопсиях, о том шоке, который они испытали, о медленной, тяжёлой походке к машине и о последовавших за этим эмоциональных переживаниях: компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости, приём у онколога, результаты биопсии, подтвердившие наличие злокачественной опухоли, и решение о проведении химиотерапии перед операцией для уменьшения размера опухоли.

В течение тех трёх месяцев Лия сопровождала Ахарона, держа в руках аккуратно сложенную папку, и сидела рядом с ним на приёмах у врачей. За это время она встретилась с большим количеством врачей, чем за всю свою жизнь. У неё и Ахарона были свои шутки по поводу медицинского персонала: высокомерный онколог, который говорил с ними на непонятном языке, полном загадочных терминов, и секретарша, которая с сочувствием посмотрела на Ахарона, когда он сказал ей, что ему нужны наклейки для дневного стационара в онкологическом отделении, а потом сказала ему: «Да хранит тебя Бог», когда он рассказал ей об опухоли.

Все это время, проведенное вместе, сблизило Ахарона и Лию и укрепило их связь. Лия, которая на протяжении многих лет полагалась на Ахарона во всем — от проблем на работе до вопросов, связанных с их дочерьми, — теперь стала отвечать за дом, девочек и за него самого.

Доктор Фасер также поговорил с Ахароном и Лией в предоперационной клинике и объяснил им, насколько сложна операция и какие осложнения могут возникнуть после неё. Поскольку опухоль находилась рядом с пищеводом, доктору пришлось бы провести полную резекцию желудка, удалить все окружающие лимфатические узлы и отправить их в отделение патологии для исследования. Он пояснил: «Мы соединим пищевод с тонким кишечником, и примерно через неделю, если не будет никаких неожиданностей, Ахарон сможет вернуться домой и продолжить наблюдение в онкологическом отделении».

Он нарисовал схему пищеварительной системы, на которой были выделены пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и тонкий кишечник, и ещё раз объяснил возможные осложнения операции, вплоть до летального исхода. Во время этого разговора Лия почувствовала, что слова врача — это нечто совершенно нереальное, не имеющее к ней никакого отношения.

Старший ординатор, или, как мы его называем, «чиф», доктор Шпейт, который, как оказалось, сегодня дежурит вместе со мной, был в курсе последних новостей о состоянии Ахарона. «В дренажной трубке есть панкреатическая жидкость», — говорит Бута Шпейту, входя в палату Ахарона с зубочисткой между зубами.

Шбит вот-вот завершит стажировку и станет дипломированным хирургом. Мы все ходим вокруг него с почтением и страхом, что он строго отругает нас за плохое решение или ошибочный шаг, который мы совершим во время операции. Шбит участвовал в операции Ахарона неделю назад и хорошо знает самого Ахарона, его жену и членов их семьи. Он выходит из палаты, чтобы поговорить с доктором Фасером, и просит меня вернуться к обходу.

Врачи-хирурги-резиденты участвуют в операциях по полному удалению желудка только в конце своего срока обучения. Первые годы специализации по общей хирургии, как и в большинстве хирургических специальностей, бывают утомительными, изнурительными и даже крайне мрачными, наполненными сложными и разочаровывающими моментами. Ординатор бледнел в коридорах отделения, проводя большую часть времени за заполнением бесконечных выписок из больницы, пытаясь выстоять среди всего этого огромного рабочего давления. Он с интересом слушал героические рассказы старших по званию врачей об их опыте работы хирургами, такие как: «Я удалил опухоль в одиночку», «Я провёл операцию „кожа к коже“ [11]», «Операция по удалению желчного пузыря была сложной, но я справился с ней самостоятельно».

Слушая эти истории, новый ординатор сидит, сгорбившись, в комнате ординаторов, ожидая того дня, когда настанет и его очередь рассказывать свои героические истории. Но со временем ординаторы берут на себя всё больше и больше этапов хирургической операции. Они начинают с небольших операций — удаления небольшой опухоли на коже; биопсии подкожной области; удаления дренажа. Я, например, тренируюсь дома, сшивая виноград и кожуру банана хирургической нитью типа «Пролин» или «Викрил», завязывая узелки на куклах девочек и пришивая нашивки к скаутской форме нитками из операционной. Эмриш сидит со мной в кабинете и объясняет, как именно доктор Клеман любит сшивать кожу. «Теперь возьми нить и, вместо того чтобы завязывать узел Абердина на конце, оставь его так и закрепи пластырем», — говорит он, с гордостью глядя на меня, пока я сшиваю кусок замороженного куриного мяса. — «Отлично», — поощряет он, — «делай так же с доктором Климаном, и ему это очень понравится»

Я наблюдаю, как Аарон и Лия исчезают из поля моего зрения, пока я продолжаю свой обход. Доктор Шбейт объясняет операцию Аарона врачам-стажёрам, и слова льются из его уст, как растопленное масло, отражая его уверенность в себе и богатый опыт.

«Мы удалили желудок, затем провели анастомоз между тонким кишечником и пищеводом, а также удалили лимфатический узел. Одним из осложнений, которые могут возникнуть при проведении подобной резекции вокруг поджелудочной железы, является поджелудочная утечка, и именно это мы наблюдаем в случае с Ахароном».

Глаза Шбеита загораются, пока врачи-стажеры вслушиваются в каждое его слово. «И что меня беспокоит в этом случае?» — риторически спрашивает он, прежде чем сам ответить на свой вопрос. «Я боюсь, что начнётся кровотечение, потому что панкреатический сок разъедает всё вокруг, включая крупные кровеносные сосуды, расположенные рядом с ним». Стажёры молча кивают, а я с трудом продолжаю записывать, чувствуя благодарность за то, что Аарон и его жена не слышали этого разговора.

Я медленно прохожу от одного пациента к другому, с нетерпением ожидая кофе. За такую длинную смену, как сегодня, я могу выпить десять чашек кофе, не считая того, что пью на рампе.

Площадка у спуска — это парковка, расположенная в задней части больницы, куда транспортники доставляют пациентов для обследований по всей больнице. Я хожу с коллегами на платформу, чтобы отдохнуть, выпить кофе и покурить, но в основном для того, чтобы подзарядить друг друга энергией — как розовые «кубики энергии» из сериала «Трансформеры» — и вдохнуть новую жизнь в очередной изнурительный день на «поле боя».

Наши ежедневные сборы на платформе у спуска позволяют нам не только остаться, чтобы узнать, как дела у наших пациентов, и распределить между собой срочные задачи, но и дают возможность выразить свой гнев, разочарование и печаль — или просто поболтать. Это один из самых приятных ритуалов в моей хирургической практике, но лучший ритуал из всех — это, без сомнения, праздничный завтрак, который ординаторы готовят для всего отделения после проведения своей первой операции, будь то лапароскопическая аппендэктомия, удаление селезенки или удаление желчного пузыря. Обычно это торжество посвящается хирургу-специалисту, который руководил операцией.

Я устроила свой первый праздничный завтрак после первой операции по удалению аппендикса, которую я провела молодой девушке в начале двадцатых лет, которой пришлось ждать до вечера, чтобы пройти операцию, поскольку операционная была занята в дневное время. Все старшие ординаторы уже ушли, а я осталась в больнице, словно тигр, выжидающий добычу, понимая, что это мой шанс впервые провести хирургическую операцию. «Хороший хирург — это голодный хирург», — сказал мне однажды Шбейт, жевая огромный сэндвич. «Ты должна всегда стремиться к операциям, добиваться их и оставаться на работе даже после того, как все уйдут». Поэтому я осталась в больнице до вечера и подготовилась к лапароскопической аппендэктомии вместе с хирургом-резидентом, старшим по званию. Когда пациентке начали вводить анестезию, я взяла её за руку, прежде чем она погрузилась в глубокий сон. Я задалась вопросом, чувствует ли она мою тревогу и мой недостаток опыта. Но когда я начала мыть руки с мылом — я тщательно натирала их щеткой до локтя, каждую руку по три раза — я подняла голову, посмотрела в зеркало, и что-то во мне изменилось: вдруг я увидела себя совсем другим человеком. Я спросила себя: «Кто эта хирург, стоящая передо мной в очках, хирургической маске и хирургической шапочке? Возможно, ей всё-таки стоит довериться». Я сделала первый разрез, ввела камеру и хирургические инструменты, затем захватила воспалённый аппендикс и медленно удалила его, с осторожностью человека, делающего это впервые.

Семь часов утра

Во время обхода, пока мои руки попеременно заняты осмотром пациентов и записями, у меня зазвонил телефон. Это Тамар. «Мама, у меня нет белой блузки, чтобы надеть на школьный праздник сегодня». Ахмед, врач-интерн, сопровождающий нас на обходе, задает мне вопрос, но я была погружена в свои мысли и не ответила ему. Отвечаю Тамар текстовым сообщением: «Возьми блузку из моего шкафа».

«Но, мама, — отвечает она, — я же тебе вчера об этом говорила!» К счастью, она заканчивает сообщение смайликом с улыбкой и красным бьющимся сердечком.

Как мама, я иногда чувствую вину за то, что слишком увлечена работой в ущерб семье. Например, у моих дочерей есть много групп в WhatsApp, на которые я натыкаюсь случайно и просматриваю время от времени в течение дня. Несколько недель назад в группе «Второй класс — Ананас», в которую входит Ницан, было объявлено о семейном празднике, который состоится в следующую пятницу, и о том, что каждая семья должна принести что-нибудь на угощение по своему усмотрению, выбрав из списка, приложенного к сообщению. Из-за нехватки времени и большого количества дел я несколько раз откладывала это дело и в конце концов была вынуждена взять на себя задачу принести большое количество нарезанных фруктов. А сегодня меня охватило чувство вины из-за белой рубашки для праздника Тамара, которую я так и не купила… Я вспомнила, что вчера она сказала мне что-то, проходя мимо кухни, и я кивнула, но мои мысли были заняты работой, как обычно. Я отгоняю от себя чувства вины и разочарования и снова сосредотачиваюсь на туре.