История отечественной психиатрии. В одном томе

В конце 80-х годов XIX в. директором Медицинского департамента министерства, курировавшего вопросы здравоохранения, был назначен профессор Л.Ф. Рагозин (бывший после А.У. Фрезе директором Казанской психиатрической больницы). Он критиковал всю земскую организационно-психиатрическую деятельность. В частности, Рагозин писал: «Поразительный факт, что почти все сделанное одним земством как бы бесследно пропадало для другого… и каждое земство начинало, и притом неоднократно, решать вопрос заново». В дальнейшем он был инициатором введения в России Лечебного устава (принят в 1893 г.), отнимавшего у земств право руководить лечебной стороной всех больниц, хотя и оставлявшего за ними возможность финансирования проводимой лечебной и хозяйственной деятельности.

Л.Ф. Рагозин принялся за устройство окружных психиатрических лечебниц. Все они строились по единому плану, «существенно восполняя задачи содержания душевнобольных»[126]. Создание крупных психиатрических учреждений, оборудованных в соответствии с научно-медицинскими требованиями и полностью обеспеченных врачами-психиатрами, было призвано ликвидировать отставание психиатрического дела в неземских губерниях.

В 1887 г. началась постройка Варшавской окружной лечебницы на 420 коек при деревне Творки (с 60 десятинами земли). Лечебница была открыта в 1891 г. и предназначалась для польских губерний. В 1897 г. она была расширена до 720 мест, причем бесплатных коек было только 320, а остальные с платой (три класса) от 50 копеек до 3 рублей в день; бесплатные больные помещались в казарменном двухэтажном здании (за исключением фермы на 30 человек), а платные – в павильонах. При лечении даже в начале XX в. применялись длительная изоляция, влажные обертывания и помещение в кровать-клетку с железными сетками[127].

В 1896 г. для Подольской, Киевской и Волынской губерний открылась окружная лечебница вблизи Винницы на 750 мест, с 66 десятинами земли. В комиссии по постройке, кроме Л.Ф. Рагозина, принимали участие В.П. Кузнецов и Н.Н. Баженов. Посетившие лечебницу С.С. Корсаков и В.М. Бехтерев дали ей высокую оценку. Тип постройки был казарменный, что мотивировалось дешевизной. Каждая губерния в Винницкой лечебнице имела 200 мест, в том числе 50 мест для испытуемых и арестантов и 50 мест для лиц, помещаемых по распоряжению Министерства внутренних дел. К 1899 г. в лечебнице жителям Киевской губернии представлялось 280 мест; по 150 мест выделялось для жителей Волынской и Подольской губерний, а 120 мест непосредственно распределял директор окружной лечебницы. К 1912 г. лечебница была расширена до 1000 мест, из которых 300 были платные – 200 мест I класса и 100 мест II класса. В этой лечебнице были устроены хорошая водолечебница и электролечебница, которыми амбулаторно пользовалось окружающее состоятельное население, что приносило значительный доход. В то же время психиатрическая помощь оставалась недоступной для большинства населения, поскольку лечебница была рассчитана на три губернии.

В 1902 г. вблизи станции Нововилейск открылась Виленская окружная лечебница с 380 десятинами земли (100 десятин пахотной земли, остальное лес) для Виленской, Витебской, Минской, Ковенской и Гродненской губерний. Это была лечебница корпусного типа. Всего к 1912 г. в ней имелось 1080 штатных мест, из них 100 для испытуемых и арестантов, 300 для Виленской губернии и 500 для остальных четырех губерний.

В первый период своей деятельности окружные психиатрические больницы вмещали до 500 человек. К началу XX столетия в каждой из них находилось уже до 1000 пациентов. Данные о числе душевнобольных в их лечебницах позволяют считать, что каждая губерния зоны их действия в среднем могла рассчитывать на 220–230 коек.

При устройстве окружных лечебниц цели изоляции больных и стремление получать доходы от больниц (платные пансионаты) превалировали над попечением о психически больных из малосостоятельных слоев населения соответствующих губерний.

Одновременно происходили весьма существенные качественные изменения в организации психиатрической службы. Так, П.И. Дагаев, заведующий домом умалишенных в Астрахани, в 1894 г. вместо смирительных рубашек заказал рабочие блузы, брюки, пальто и вывозил психически больныx в этих «обычных» костюмах на огородные работы. В Киевской психиатрической больнице начали устраивать спектакли, основной контингент зрителей составляли душевнобольные. В Винницкой лечебнице в 1899 г. при участии больных был создан оркестр, а с 1903 г. там стали обучать больных танцам.

Наличие центрального отопления, электрического освещения, искусственной вентиляции, механизированных подсобных помещений, ферм, огородов и полевого хозяйства позволяло сравнивать окружные лечебницы с лучшими психиатрическими заведениями Европы, тем более что при первоначальном планировании площади исходили из расчета 2,5 кв. м на больного. Если в момент открытия в окружной Винницкой психиатрической больнице было всего 4 психиатра, то к 1901 г. там уже работало 10 врачей. Каждый из них вел по 80 пациентов. За месяц врач обычно выписывал 3–4 человека и столько же принимал. Работа врачей в этом учреждении во многом протекала под влиянием как земских врачей, так и передовых профессоров столичных университетов.

В 1898 г. при Медицинском департаменте было созвано совещание о постройке окружных психиатрических лечебниц. Планировалось, что дальнейшее расширение сети крупных окружных больниц станет «способом коренного разрешения назревшего вопроса о порядке призрения душевнобольных». Однако проект этот вызвал при предварительном обсуждении ряд серьезных замечаний, в связи с чем было организовано новое совещание об упорядочении лечения и призрения психически больных под председательством товарища министра внутренних дел князя А.Д. Оболенского при участии Л.Ф. Рагозина.

На совещании были намечены пути разграничения правительственных и земских функций в призрении психически больных. Были приняты следующие решения.

1. Содержание психически больных, помещаемых по суду, отнести за счет правительства. Эти больные обязательно помещаются в окружные лечебницы. Также на счет правительства относится и содержание больных, помещаемых по требованию воинских учреждений, и больных, признанных в установленном порядке явно угрожающими общественной безопасности. (К проекту постановлений совещания были приложены правила о признании психически больных явно опасными.)

2. На счет земства должно быть отнесено содержание психически больных, страдающих острым помешательством, и тех из хроников, которые не могут обойтись без специального содержания; прием этой категории больных для земства обязателен. Призрение остальных (патронажных) больных осуществляется по мере возможности.

Кроме того, постановлено было образовать специальный капитал для помощи земствам при устройстве лечебниц для психически больных.

Проект комиссии Оболенского не получил высшей санкции, так как выяснилось, что он помимо капитальных затрат требовал ежегодного правительственного расхода около 4,5 млн рублей. Его было решено проводить постепенно, с учетом того, что к тому времени Московская и Томская окружные лечебницы, каждая из которых насчитывала около 1000 мест[128], уже были построены (Московская – в 1907 г., Томская – в 1908 г.), а в 1914 г. проектировалось устройство окружных лечебниц в Луганске и Хабаровске. Кроме того, в 1908 г. во всех окружных лечебницах были выделены места для испытуемых больных, а при Казанской окружной лечебнице для них построен особый «крепкий» корпус.

В Витебской губернии еще в 1880-х годах был приобретен участок земли Юрьева Горка для постройки психиатрической колонии, но обычные приказные порядки, а затем надежды на открытие Виленской окружной лечебницы привели к тому, что никаких построек не производилось. Когда Виленская лечебница была открыта, в 1906 г. туда было переведено 150 больных; тем не менее в 1908 г. Витебское психиатрическое отделение опять оказалось переполненным и был нанят соседний неприспособленный дом, а через 3 года, к 1912 г., – еще второй дом. В 1912 г. имелось 5 отделений, в которых содержалось 163 больных.

В Киеве в 1908 г. заведующий Кирилловской больницей П.И. Нечай говорил о необходимости переписи психически больных в губернии и постройке в первую очередь в Киеве двух корпусов приемных отделений на 200 больных. На постройку корпусов было ассигновано 308 тыс. рублей. Решено было Кирилловскую больницу расширить до 600 коек, одновременно построив под Киевом колонию на 600 коек, приобретя имение в 200 десятин, и организовать патронаж. В 1914 г. был разрешен заем в 750 тыс. рублей на расширение психиатрического дела в Киеве. Постройка зданий к этому времени заканчивалась, и оставшиеся деньги предназначались для дальнейшего расширения психиатрических больниц. Комиссия, состоявшая из Н.Н. Баженова, А.Д. Коцовского, Г.Г. Бойно-Родзевича, рекомендовала произвести перепись и разработать план децентрализации психиатрической помощи.

В Минске в 1907 г. врачебный инспектор С.П. Урванцев так описывал психиатрическое отделение: «Палаты сплошь заняты кроватями… в коридорах и палатах невыносимое зловоние… в изоляторах больные на соломе… Белье и одежда – вид убогого тряпья…»[129] В 1910 г. отделение было переведено в здание богадельни и расширено до 200 кроватей (кроме того, Минская губерния имела 160 коек в Виленской окружной лечебнице). Предлагались децентрализация психиатрической помощи и организация колонии вблизи Минска, психиатрической больницы вблизи Мозыря для южных районов губернии (уезды Мозырский, Пинский и Речицкий) и устройство патронажей. В 1912 г. было ассигновано 5000 рублей на расширение Минской еврейской больницы, где было закончено к этому времени строительство нового здания на 40 человек и было переведено в богадельню 20 человек.

В Могилеве в 1909 г. психиатрическое отделение было переведено из имения Карабановка в Печерскую усадьбу, где в доме епископа размещалась богадельня. П.И. Якобий разработал проект устройства четырех лечебниц, на 25–30 коек каждая, в Могилеве, Орше, близ Гомеля и близ Кричева, и одной центральной колонии. Предполагалось учреждение должности губернского психиатра. С 1910 по 1912 г. психиатрическим делом заведовал П.П. Викторов. К 1916 г. в Могилевской губернии действовали Сеньковское отделение для спокойных хроников богадельного типа на 100 человек и Георгиевская лечебница (в Печерске), где содержалось 222 психически больных. Лечебница состояла из шести отделений, размещавшихся в трех зданиях. В нижнем этаже центрального здания помещалось мужское беспокойное отделение (30–40 больных), в верхнем – приемно-наблюдательное. Е.А. Копыстынский так описывает беспокойное отделение: «Нет ванн. Имеющаяся одна в тесном помещении не может заполнить пробела. Беспокойное и приемное женское отделения помещались в новом бетонном здании, но и здесь не было комнат дневного пребывания и небольших комнат. Удручающее впечатление производят слабые отделения, находящиеся в боковом флигеле (25 мужчин и 8 женщин); при этих отделениях нет комнаты для врача»[130].

В Волынской губернии еще в 1836 г. было решено построить психиатрическую лечебницу на 200 коек в центре губернии, но необходимый для этого заем в 200 тыс. рублей не был разрешен. На 1 января 1912 г. в Житомире на 30 штатных койках размещалось 55 мужчин и 35 женщин.

В Подольской губернии, в Каменец-Подольске, на 1 января 1912 г. на 60 штатных койках размещалось 156 больных, причем не было врача-психиатра.

На I Оренбургском губернском собрании были оглашены результаты осмотра психиатрической больницы. Отмечалось, что она, «рассчитанная по штату на 25 коек, вмещает 75 психически больных, которые буквально лежат вповалку, где попало… Больные находятся совершенно без призора… Загрязнение больницы не поддается описанию». Собрание возбудило ходатайство об отводе по 100 десятин для четырех районных психиатрических больниц: у станции Каргалки, в Челябинском, Верхнеуральском и Троицком уездах.

Тяжелое положение с психически больными отмечалось в Области Войска Донского. В Новочеркасске с начала 1820-х годов действовал дом умалишенных в составе богоугодных заведений. Расходы по содержанию больных возлагались на Войсковой приказ общественного призрения. При богоугодных заведениях имелись сады и огороды, на которых использовался труд больных, а доходы с них шли на благоустройство заведений. В связи с плохими санитарными условиями в 1892 г. в доме умалишенных возникла эпидемия холеры, после завершения которой были приняты следующие решения:

1) выделить дом для умалишенных из числа богоугодных учреждений и образовать из него психиатрическую лечебницу на положениях, общих для всех больниц;

2) в самом ближайшем будущем передать управление больницей врачу-психиатру;

3) усилить врачебный, средний и низший медицинский и санитарный персонал до госпитальных штатов;

4) иметь оборудованный, с полной больничной обстановкой изоляционный барак при доме умалишенных для всех заразных больных.

В 1911 г. Новочеркасская больница, в которой было 75 штатных мест и богадельня на 80 человек, содержала 325 психически больных. В 1916 г. ее посетил член Государственной думы А. Назаров. Он писал: «Всех отделений в ограде 5 мужских и столько же женских. Все постройки настолько обветшали, что нужно удивляться, как еще Бог милует их от разрушений… Хозяйственного глаза здесь ни в чем не заметно… Больных 400, врачей четыре».

Ставропольское психиатрическое отделение в 1895 г. было рассчитано на 35 человек, которых приходилось размещать в помещениях, «похожих скорее на клетки, чем на комнаты».

В Ростове-на-Дону имелась лишь одна, построенная в 1902 г. на пожертвования, небольшая больница на 10 мужчин и 9 женщин. В ней в 1911 г. в среднем было ежесуточно 49 больных: в течение года на излечении состояло 228 человек (157 мужчин и 71 женщина).

В 1859 г. была сделана попытка произвести перепись психически больных на Кавказе[131]. Она тянулась до 1862 г. (в Мингрелии – до 1867 г.) и обнаружила в пяти губерниях края (Тифлисской, Елизаветпольской, Эриванской, Бакинской и Кутаисской) 745 психически больных и 322 глухонемых, причем женщин перепись не касалась.

Первое психиатрическое учреждений на Кавказе – отделение на 16 мужчин и 8 женщин при Михайловской больнице в Тифлисе – было открыто в 1869 г., заведующим был А. А. Павловский. В 1881 г. для отделения было приобретено собственное здание и число больных увеличено до 60 человек; в 1891 г. был построен барак на 30 человек, и уже в 1896 г. число больных дошло до 110, а на 1 января 1911 г. – до 122 (при 95 штатных местах). В 1898 г. в Тифлисе был устроен городской приют на 50 коек и отделение железнодорожной больницы для психически больных на 10 коек.

В Кутаиси при тюремной больнице в 1893 г. было учреждено психиатрическое отделение на 20 коек (в 1910 г. расширено до 50 коек); в том же году устроен дом призрения в Эриване на 16 мужчин и 4 женщины. В Эриванской губернии первая психиатрическая больница на 12 мест (исключительно мужских) появилась в 1910 г.

В Баку с 1892 г. существовал дом призрения психически больных на 30 коек. В 1908 г. Бакинская городская дума постановила построить городскую психиатрическую больницу на 70 коек, однако она так и не была создана.

Согласно данным В.И. Яковенко, по переписи 1897 г. на Кавказе значилось 9 188 000 жителей, число психически больных равнялось 6892 (4129 мужчин и 2763 женщины). На 1 января 1911 г. на Кавказе с его к тому времени 12-миллионным населением имелось 358 коек для психически больных.

Отделение для психически больных на 23 места было открыто при Екатеринодарской войсковой больнице в феврале 1902 г. К 1911 г. здесь также функционировали приют на 40 коек на станции Лабинской, городские приюты на 10 коек во Владикавказе (с 1895 г.) и на 4 койки в Ейске, убежище на 27–30 коек в станице Горячеводской. При этом женских коек не было.

В 1913 г. в селе Дуба-Юрт Терской области была обнаружена принадлежащая чеченцу Хаджаеву подпольная частная больница, в которой психически больных «лечили» молитвой и нашептыванием. В этой «лечебнице» были обнаружены две длинные железные цепи, двое железных нарукавников и железные кандалы[132]. В Дагестане в городе Темир-Хан-Шуре (в настоящее время Буйнакск) 12 декабря 1912 г. был открыт Областной земский дом призрения для душевнобольных на 10 коек, который положил начало организации психиатрической помощи. Приказом военного губернатора Дагестанской области заведующим домом призрения был назначен врач В.В. Геевский, который до этого короткое время работал в психиатрическом отделении Тифлисской Михайловской больницы. Лечение больных практически не проводилось, силами смотрителей и надзирателей осуществлялся лишь надзор за ними для предупреждения совершения опасных поступков. В марте 1917 г. обязанности заведующего домом призрения принял областной врач Р.А. Янкелевич. (В этот период в доме призрения работал фельдшер Муслим Нахибашев, ставший позже одним из организаторов здравоохранения Дагестанской республики, во время Великой Отечественной войны и в послевоенный период возглавлявший Наркомздрав ДаССР.) Только в 1920 г. из Баку в Дагестан был приглашен опытный врач-психиатр Хазаров, который разработал проект расширения дома призрения и организации на его основе психиатрического отделения Дагестанской областной больницы. С 1921 г. психиатрическая больница (отделение) была включена в состав областной, а с 1923 г. – Буйнакской городской больницы[133].

В Сибири статистики психиатрических заболеваний не существовало до самого конца XIX в. С.В. Максимов в свое время отмечал, что среди бродяг и сосланных преступников в Сибири было немало душевнобольных: «Тобольский приказ в партиях, приходящих из России на поселение, находит много дураков и идиотов». По свидетельствам некоторых путешественников можно судить о большой распространенности пьянства. Так, П.С. Паллас, посетивший несколько сибирских городов в 70-х годах XVIII в., писал: «Ни единого места не видел я такого, в котором пьянство было бы столь обще и столь высокой степени, как в Томске». При этом, по данным В.И. Яковенко, на 1 января 1905 г. в Сибири было всего 9 психиатрических больниц с 253 штатными койками, при наличии 454 больных, причем годовой оборот койки равнялся 5,2 (в то время как в земских больницах он составлял 2,2).

Строительству больниц на востоке страны способствовала, в частности, необходимость лечения большого числа раненых с психическими расстройствами после Русско-японской войны 1904–1905 гг. в непосредственной близости от районов боевых действий.

В 1904 г. были открыты Омская окружная больница и специализированное отделение в военном госпитале Хабаровска. Через два года аналогичные отделения открыли в госпиталях Владивостока, Находки, Спасска.

С 1908 г. ведет свою историю крупнейшая в Сибири окружная психиатрическая больница в Томске на 850 коек (для Томской, Тобольской, Енисейской, Иркутской, Забайкальской, Семипалатинской губерний и Китайской Восточной железной дороги).

Во время Русско-японской войны в Никольске-Уссурийском Красный Крест организовал психиатрический госпиталь для воинов. По окончании войны в Никольске возникло Общество помощи психически больным. Получая субсидию от Уссурийского казачьего войска по 3 тыс. рублей в год, оно превратило этот госпиталь в гражданскую больницу для населения. В 1909 г. содержание больницы, согласно закону, принятому Государственной думой, было взято на казенный счет со штатом всего в 15 коек, несмотря на то что больных на 1 января 1908 г. было 40 (27 мужчин и 13 женщин).

В 1906 г. при Благовещенской городской больнице было организовано психиатрическое отделение, но своего врача-специалиста там не было. В сентябре 1910 г. заведующим был приглашен бывший ординатор Саратовской земской психиатрической больницы Э.И. Кальнин, который застал больницу в «хаотическом», как он выражался, состоянии: весной до 20 % больных страдали цингой; ванны и водопровод были хронически неисправны, отделение было переполнено, температура временами падала ниже нуля, на 40–48 больных приходилось всего 3 служителя и 2 служанки. Для работы и развлечения ни помещений, ни приспособлений не было. По предложению Кальнина управа начала приводить больницу в порядок, но в мае 1911 г. он ушел со службы, и лишь с сентября 1911 г. его место занял приехавший из Саратова Н. Старокотлицкий. Он закончил приведение больницы в порядок и завел истории болезни[134]. На 1 января 1911 г. в больнице числилось 50 человек (34 мужчины и 16 женщин); поступило 177 человек (123 мужчины и 54 женщины, из них 64 мужчины и 8 женщин-алкоголиков).

Психиатрическая больница на острове Сахалин подчинялась Главному тюремному управлению. Она располагалась в посадах Александровском (200 коек) и Ново-Михайловском (100 коек). Заведовал больницей с 1902 г. И.К. Серединский[135]. В его распоряжении имелось 60 служителей-каторжан, 10 надзирателей, а из медицинского персонала – всего 2 фельдшера; у больницы имелось 7 десятин земли и мастерские.

Хуже всего обстояло дело с психиатрической помощью в среднеазиатских областях и губерниях. В Акмолинской, Закаспийской, Самаркандской, Семиреченской, Сыр-Дарьинской, Тургайской, Уральской и Ферганской областях с населением по переписи 1897 г. в 7 754 000 жителей, при наличии 3505 зарегистрированных психически больных (2556 мужчин и 949 женщин), имелось на 1 января 1908 г. лишь 102 койки (49 в открывшейся в 1907 г. в Петровске больнице для Сыр-Дарьинской, Самаркандской и Ферганской областей)[136].

В 1896 г. при Ташкентском военном госпитале было открыто отделение, именовавшееся «отделением для душевных болезней». Оно размещалось в трех корпусах, предназначенных для 24 больных военнослужащих и 26 гражданских лиц. В отделении работали врачи В.П. Тишков, Я.П. Горшков, А.В. Трапезников, выпускники Санкт-Петербургской военно-медицинской академии. В первый период отделение выполняло прежде всего учебно-экспертные функции и организовывало отправку части больных в другие психиатрические заведения России. Несколько позже работа отделения координировалась с организованной в Петровске (Кзыл-Орда) земской психиатрической больницей Сыр-Дарьинской области.

По данным Управления главного врачебного инспектора Министерства внутренних дел, в отчете о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России за 1908 г. можно найти сведения о том, сколько призревалось душевнобольных по отношению ко всему населению в отдельных районах России на 1 января 1909 г. Еще более точные сведения были собраны Главным управлением по делам местного хозяйства для Всероссийской гигиенической выставки 1911 г. (табл. 1).

Таблица 1. Количество психически больных в отдельных районах России[137]

* Сюда входят больные, находившиеся не только в земских психиатрических стационарах, но и в окружных лечебницах, военных госпиталях, частных лечебницах, патронажах, приютах и т. п.

** С новыми земскими губерниями.

*** По Гольдблату (Советская психоневрология. – 1933. – № 3. – С. 100), в 1914 г. имелось 1526 коек.

Примечание. Остзейские губернии – прибалтийские губернии: Курляндия, Лифляндия, Эстляндия. Привислянские губернии (губернии Царства Польского): Варшавская, Калишская, Келецкая, Ломжинская, Люблинская, Петроковская, Плоцкая, Радомская, Сувалкская, Седлецкая. Область Войска Донского включала почти всю территорию современной Ростовской области, большую часть правобережной части современной Волгоградской области, северную часть современного Краснодарского края, юго-восток Донецкой области (современная Украина) и часть Луганской области (современная Украина).

Представленные данные свидетельствуют о довольно быстром становлении стационарной психиатрической службы в России. Уже на первых этапах она во многом опиралась на энтузиастов, врачей-лидеров, отличавшихся не только гуманным отношением к больным, но и организаторскими талантами. Без этого невозможно было решать вопросы строительства, а потом и расширения больниц, обеспечения их деятельности в условиях отсутствия действенных терапевтических средств и научного объяснения многих наблюдаемых у больных расстройств, частой передачи из подчинения одного ведомства в другое (Министерство полиции, городское, земское, внеземское управление и др.) и социальных потрясений начала XX в.[138]