История отечественной психиатрии. В одном томе

Совершенствование врачей в области душевных болезней на рубеже XVIII–XIX столетий не носило систематического, организованного характера. Тем не менее оно значительно помогало развитию психиатрической науки и оказанию населению квалифицированной медицинской помощи. Имевшиеся в XIX в. возможности диагностики психических расстройств, служившие основой для преподавания психиатрии, основывались прежде всего на общих для клинической медицины принципах наблюдения за больными, описания особенностей их состояния и попыток лечебного вмешательства, которые во многих случаях не имели научного обоснования и носили эмпирический характер. Развитие клинико-описательной психиатрии позволило классифицировать болезненные психические расстройства, перейти от их синдромальной оценки к клинико-нозологическому анализу, начать изучение биологических основ психозов и связанных с ними общесоматических нарушений.

Таким образом, в первые десятилетия XIX в. сложились благоприятные условия для создания в университетах самостоятельных кафедр и клиник психиатрии – с одной стороны, имелась большая потребность во врачах-психиатрах, с другой – в среде преподавателей университетов появились подготовленные молодые приват-доценты, которые с энтузиазмом начали осваивать новую специальность. В этот период в России уже сформировалась достаточно четкая и сохранившаяся на многие десятилетия система аттестации врачей и преподавателей медицинских факультетов. В 1838 г. были введены «Правила испытания медицинских, ветеринарных и фармацевтических чиновников и вообще лиц, занимающихся врачебной практикой». Они устанавливали для медиков следующие «учено-практические» звания: лекарь, медико-хирург (вскоре это звание было отменено), доктор медицины, доктор медицины и хирургии. Степень лекаря присваивалась всем выпускникам медицинских факультетов университетов и Медико-хирургической академии. Право присуждать степень доктора медицины в 1791 г. первым получил Московский университет. Медикам с 1803 по 1838 г. присваивались две ученые степени – магистра и доктора, при этом степень кандидата наук, принятая в ряде других дисциплин, врачам не присваивалась. В Уставе Московского университета в 1803 г. по этому поводу говорилось: «Врачу посредственных знаний не может быть вверена жизнь человеческая». Для получения докторской степени, кроме врачебных знаний, требовалось представить докторскую диссертацию, свидетельствующую о «неоспоримой учености», которая должна была быть напечатана и защищена «в научном диспуте». К числу ученых званий в университетах относились: ассистент, прозектор, адъюнкт-профессор, доцент, приват-доцент, экстраординарный профессор, ординарный профессор, заслуженный профессор, академик. Наиболее высокие звания присуждались только докторам наук.

Содержательная основа преподавания психиатрии в учебных учреждениях была различной. Она зависела как от принятых в них принципов изложения основ медицинских знаний, так и от имевшихся у преподавателей конкретных знаний о научных основах психических болезней и используемых подходах к их диагностике и лечению. Во многих случаях при преподавании основ психопатологии использовался анализ переживаний и поведения героев литературных произведений.

Начиная с петровского времени врачами становились, как правило, выходцы из священнического сословия. Первыми студентами медицинских школ в России были выпускники семинарий и студенты духовных академий, где преподавался необходимый для изучения медицины латинский язык. Особенностью преподавания на медицинском факультете Московского университета в первый период его организации (1755 г.) было отсутствие подготовки студентов на клинических кафедрах. Преподавание включало лишь три курса – анатомию, химию и натуральную историю[140]. В отличие от медицинских факультетов европейских университетов, где в тот период уже велись занятия по практическим и теоретическим «врачебным наукам», обучение «у постели больного» в России не проводилось. Руководство Московского университета боялось превращения медицинского факультета в общеобразовательный придаток госпитальных школ, готовивших «лекарей-операторов» для работы в войсках. Условием зачисления на медицинский факультет было прохождение будущим студентом курса общеобразовательных наук на философском факультете. Прием на факультет проводился не чаще чем раз в три года. Использовались преимущественно две формы обучения: лекции и диспуты. Постепенно организация преподавания совершенствовалась, появилась обязательная одногодичная стажировка в Московском военном госпитале студентов, сдавших теоретический экзамен на звание «кандидата медицины». Началась организация клинических кафедр, выпускникам предлагалось сдавать «лекарский экзамен», после чего они получали право на самостоятельную врачебную практику.

В 1804 г. устав Московского университета был дополнен положением об организации клинической базы для обучения студентов внутренней медицине, хирургии и акушерству. Однако внедрить клиническое преподавание удалось лишь в первые десятилетия XIX столетия, главным образом благодаря деятельности профессора М.Я. Мудрова. По примеру европейских клиник, в которых он стажировался, Мудров ввел клинические разборы, курацию студентами больных, ночные дежурства.

Отечественная университетская психиатрия организационно сформировалась в Санкт-Петербурге в Военно-медицинской академии, в Московском, Казанском, Дерптском (Тартуском), Харьковском университетах.

Первое упоминание о необходимости преподавания в Медико-хирургической (Военно-медицинской) академии душевных болезней относится к 1803 г. Однако, как отметил в 1898 г. Ф.С. Текутьев, «ряд войн, в которых участвовала Россия в начале XIX века, сконцентрировал на себе все заботы государства и в конце концов привел к тому, что наряду со многим другим так ясно, так твердо и определенно поставленная еще в 1805 г. программа рационального преобразования академии с введением в круг академического преподавания психиатрии надолго снята была с очереди»[141]. Вместе с тем известно, что с 1820 по 1828 г. психиатрия преподавалась в клинике внутренних болезней профессором МХА Т Ф. Гейротом. Однако в отсутствие клинической базы преподавание носило сугубо теоретический характер. В дальнейшем вопросы, касающиеся психических расстройств, рассматривались уже в курсе судебной медицины. Профессором кафедры судебной медицины С.А. Громовым был издан учебник, в котором он выделил отдельный раздел «Душевные болезни в судебно-медицинском отношении».

В 1834 г. профессор кафедры хирургии Харьковского университета П.А. Бутковский впервые в России вводит чтение самостоятельного курса психиатрии. В этом же году он издает учебник психиатрии «Душевные болезни», в котором в основном отражались идеалистические взгляды преподавателей немецкой школы. Наряду с этим в нем имелись положения о роли головного мозга, значении физиологических и соматических расстройств для развития психических нарушений. После смерти А.А. Бутковского, с 1844 по 1877 г. преподавание психиатрии на созданной им кафедре проводилось профессорами Ф.К. Альбрехтом, К.А. Демонси, В.Г. Лашкевичем, Я.С. Кремянским.

В 1837 г. впервые в Московском университете ординарный профессор Х.Г. Бунге объявил, что сверх «практического учения о распознавании и лечении болезней при постелях больных» он будет преподавать «учение о душевных болезнях» для студентов 4-го и 5-го курсов. В 1842 г. Х.Г. Бунге сменил адъюнкт Н.С. Топоров, который «преподавал о болезнях душевных и накожных». В 1846 г. преподавание перешло к профессору Г.И. Сокольскому, который читал «Психиатрию» три раза в неделю с 8 до 9 часов утра. С 1851 г. этот курс вновь начал вести Топоров, ставший к этому времени ординарным профессором. В 1857 г. он совместно с другими профессорами подал на имя ректора университета докладную записку о необходимости открытия клиники для умалишенных[142].

Первая кафедра психиатрии (душевных болезней) была организована в 1857 г. при Санкт-Петербургской медико-хирургической академии. Возглавил кафедру профессор И.М. Балинский. Им была разработана учебная программа, написаны лекции по психиатрии; по его инициативе построена специальная клиника для душевнобольных. Балинскому удалось за довольно короткий срок подготовить квалифицированные научно-педагогические кадры для преподавания психиатрии на других вновь организованных кафедрах, а также большое число практических психиатров. В 1877 г. И.М. Балинского сменил его ученик И.П. Мержеевский, уделивший большое внимание изучению психических расстройств при соматических заболеваниях. Работы Мержеевского и его учеников способствовали сближению психиатрии с соматической медициной. В 1882 г. ученый разработал отдельные программы по преподаванию психиатрии и нервных болезней. Кроме того, Мержеевский предпринял первые шаги по изучению психических заболеваний у детей. В 1893 г. руководство кафедрой было возложено на В.М. Бехтерева, внесшего большой вклад в развитие неврологии и психиатрии.

В 1858 г. на кафедре душевных болезней Петербургской медико-хирургической академии образовался центр подготовки преподавательского состава. Кафедра с оборудованной при ней клиникой стала одной из основных баз подготовки научных кадров и усовершенствования врачей по психиатрии и невропатологии в России. До начала XX в. там прошли обучение несколько сот врачей различных ведомств.

В Москве чтение психиатрии как самостоятельного курса было начато значительно позже, чем в Санкт-Петербурге. В 1869 г. в Московском университете была учреждена особая доцентура по нервным и душевным болезням и организовано преподавание психиатрии, порученное приват-доценту А.Я. Кожевникову.

Особо значимую роль для развития в России клинической психиатрии и подготовки молодых врачей играла клиника Московского университета. В 1882 г. после смерти известного купца А.А. Морозова его вдова В.А. Морозова пожертвовала 150 тыс. рублей на строительство клиники душевных болезней. 7 января 1887 г. здание психиатрической клиники было передано университету «с полным оборудованием и обзаведением».

С деятельностью Московской психиатрической клиники, возглавлявшей отечественную психиатрию на протяжении многих десятилетий, связаны широкие реформы и реорганизация психиатрической помощи в России. Более 50 тыс. врачей прослушали в ее стенах курс психиатрии. Она воспитала более 150 профессоров и докторов медицинских наук, возглавлявших кафедры и клиники научно-исследовательских институтов. Ученая степень доктора медицины в Московском университете начала присуждаться с 1791 г. При каждой защите проводились публичные диспуты по теме диссертации. Со времени образования клиник нервных, а затем и душевных (психических) болезней обсуждение диссертаций проводилось с активным участием их сотрудников. В табл. 2 приводится перечень диссертаций, защищенных на медицинском факультете Московского университета с 1791 по 1922 г. и имеющих прямое или опосредованное значение для развития психиатрии[143].

Таблица 2. Диссертации на ученую степень доктора медицинских наук, имеющие значение для психиатрии, защищенные на медицинском факультете Московского университета.

Профессор М.О. Гуревич назвал роль Московской психиатрической клиники в истории отечественной психиатрии совершенно исключительной. Он отмечал, что с первых же дней своего существования клиника возглавила русскую психиатрию в научном и общественном отношении. Этим она обязана своему основателю и первому профессору С.С. Корсакову[144].

Обосновывая необходимость подготовки психиатров, И.М. Балинский писал, что «психиатрия – клиническая наука, приобретаемая лишь при скорбной постели и у секционного стола. Поэтому Медицинский факультет нельзя лишить возможности пользоваться богатым материалом, представляющимся для изучения в большом, а главное – благоустроенном доме умалишенных. От связей с наукой выигрывает и психиатрическое заведение, врачи которого при исполнении своих трудных занятий нуждаются в поддерживании любви к науке… В уважение этих потребностей учреждены были клиника Академии и решено соорудить окружной дом умалишенных в университетском городе Казани»[145].

В Казанском университете на кафедре терапевтической клиники, душевных болезней и семиотики профессорами А.А. Скандовским и Н.А. Виноградовым отдельные вопросы клинической психиатрии рассматривались с 1837 г., а в 1866 г. была открыта самостоятельная кафедра и началось преподавание психиатрии. Лекции читал первый заведующий кафедрой, приват-доцент (в дальнейшем профессор) А.У. Фрезе, а после его смерти – В.М. Бехтерев.

Открытая в 1869 г. Казанская окружная больница стала клинической базой университетской кафедры психиатрии. «Временными правилами» больницы определялось, что «больные, не подающие надежды к выздоровлению в течение года и не представляющие научного интереса, переводятся в местные лечебные заведения для умалишенных, которые по открытии Казанской окружной лечебницы не должны быть закрываемы»[146].

В 1877 г. в Харьковском университете приват-доцентом на кафедру нервных и душевных болезней был избран П.И. Ковалевский, которому было поручено чтение лекций по психиатрии.

После Ковалевского кафедру психиатрии в Харькове занимали Н.И. Мухин и с 1894 г. до Октябрьской революции Я.А. Анфимов, написавший ряд работ по общей психопатологии, по проблемам сознания личности, бредообразования. Он описал «периодическую усталость», легкие приступы изменения настроения как своеобразные изменения физиологического ритма жизненного тонуса (легкие формы циркулярного психоза).

В 1885 г. в Киеве кафедру психиатрии возглавил И.А. Сикорский, выпустивший два учебника: «Всеобщая психология с физиогномикой» (1904) и «Основы теоретической и клинической психиатрии» (1910). В течение 10 лет (1895–1905) он издавал в Киеве журнал «Вопросы невропсихиатрической медицины».

На северо-западе России, в тогдашней Лифляндской губернии, в г. Дерпте профессором психиатрии и невропатологии с 1880 по 1886 г. был Эмминггауз. Он же стал одним из основателей психиатрической клиники, которой после него до 1891 г. руководил Э. Крепелин, а затем приехавший из Санкт-Петербурга профессор В.Ф. Чиж.

На всех первых кафедрах психиатрии в российских университетах разрабатывались собственные планы подготовки врачей. Занятия состояли из теоретических (лекционных) курсов, в которых рассматривались возможные причины, особенности проявления психических заболеваний и организация помощи больным, а также клинических демонстраций, привлекавших обычно большое число студентов.

Большое значение для преподавания и развития материалистических взглядов на существо психических расстройств в этот период имело издание в 1863 г. книги И.М. Сеченова «Рефлексы головного мозга»[147]. С точки зрения физиолога он предложил рассматривать акты сознательной и бессознательной жизни человека как результат рефлекторной деятельности. При этом им было обращено внимание на то, что рефлекс нельзя рассматривать упрощенно-механистически. В центральной нервной системе имеется «механизм торможения», благодаря которому «не всякая мысль сразу же переходит во внешнее действие». В работах И.М. Сеченова, а затем И.П. Павлова и их последователей многие исследователи в дальнейшем находили научное обоснование развития психических расстройств.

Создание так называемой университетской психиатрии имело большое значение для подготовки врачей-психиатров и развития с их участием сети лечебных психиатрических учреждений. Для того времени было весьма характерно тесное содружество кафедр психиатрии и крупных больниц, многие из которых не только представляли собой учреждения, ведущие практическую лечебную работу, но и были центрами плодотворных научных исследований.

Центрами подготовки врачей-психиатров постепенно становились и психиатрические больницы Санкт-Петербурга и Москвы. Так, в 1856 г. в Берлин, Лейпциг, Париж, Лондон и Вену «для обзора тамошних заведений для умалишенных» был командирован ординатор петербургской больницы «Всех скорбящих» К.X. Зейферт. В обосновании его поездки отмечалось: «Нет сомнения, что эта больница в отношении медицинского, гигиенического и морального пользования пациентов принадлежит к наилучшим в Европе. Однако в последнее время в некоторых иностранных учреждениях для помешанных… сделаны улучшения, способствующие врачеванию душевных болезней, которые могут оказаться полезными для России». Впоследствии К.X. Зейферт длительное время работал в комиссии по устройству отечественных заведений для душевнобольных.

Для лучшей подготовки врачей в больнице «Всех скорбящих» в 1858 г. принимались меры «практического образования молодых лекарей» путем их участия «в пользовании ординаторами одержимых душевными болезнями под руководством старшего врача». Отмечалось, что общий порядок больницы, где удалось добиться «всего достигнутого наукой на пользу заведения, людям, готовым учиться, и страждущему человечеству», будет «содействовать изучению психиатрии и умножит число практикантов», направляемых затем в губернские учреждения. Предлагалось материально обеспечить молодых врачей, направляемых «для обучения душевным болезням, до 3 человек одновременно». В 1861 г. при больнице «Всех скорбящих» было создано помещение для «практических занятий врачей психиатрией».

В мае 1865 г. было принято решение «О доставлении врачам способов к усовершенствованию». В «Правилах» о прикомандировании на срок от 6 мес. до 2 лет к больницам и клиникам университетских городов или академии предпочтение отдавалось губернским и уездным врачам, работавшим не более 15 лет, наиболее перспективным «в научном и практическом направлении». Отмечался сложившийся с 1857 г. в этом вопросе опыт «прикрепления для образования врачей-практикантов к петербургской больнице для чернорабочих», где помещалось и отделение для душевнобольных. В начале 1866 г. были определены первые 10 врачей для практического усовершенствования в клиниках Медико-хирургической академии, среди которых «по части психиатрии – у доктора Балинского» значился А.Е. Черемшанский. Усовершенствующийся врач назначался сверхштатным чиновником медицинского департамента и прикомандировывался к больнице или клинике. На учебу врачей выделялось около 22 тыс. рублей в год, включая средства на заграничные командировки. Предполагалось ежегодное усовершенствование не более 40 человек за счет государства по всем медицинским профессиям.

Вопросы организации усовершенствования врачей-психиатров в университетских клиниках и больницах были проанализированы профессором А.М. Шерешевским[148]. Он отмечал, что конкретные обязанности рядовых врачей психиатрических учреждений в 50-е годы XIX в. требовали серьезной специальной подготовки и включали «исследование помешанных», в том числе с помощью «продолжительных бесед», на основании «глубокой осведомленности во врачебной науке и в психиатрии особенно». На «первичное определение характера болезни» отводилось три дня. Ординатор руководил персоналом, сбором сведений о больных через родственников и сослуживцев, а также вел медицинскую документацию, куда входили история болезни с описанием «признаков лечения пациента до поступления, перемен в его жизни до развития помешательства»; «приемный лист» с указанием ведомства, направившего больного, его диагноза, состояния при поступлении и «вида надзора при доставлении в лечебницу». На каждого больного заводили «скорбный лист» для фиксирования больничного диагноза и процесса «физического и психического изучения призреваемого» с отражением «мнимоощущений, душевного расположения, идей и действий». В этом листе находило отражение также «телесное и нравственное» лечение. Предусматривалось ведение «памятных» надзирательских и фельдшерских книг, а также «памятной учительской книги».

В 1862 г. появилась инструкция врачам, командированным за границу для «ознакомления с опытом призрения умопомешанных». Ее положения представляют большой интерес, поскольку отражают потребности развития отечественной психиатрии. Инструкция предусматривала аргументированный (после изучения литературы) выбор для осмотра «вновь открытых заведений», где тщательно изучались устройства зданий в медицинском и хозяйственном отношении. Отмечалась важность посещения как строящихся заведений для «уяснения способов возведения», так и лечебниц с «многолетним опытом и заслуженной репутацией». Подчеркивалось, что необходимо «обратить внимание на изучение всех видов лечения». Рекомендовалось изучение «офтальмоскопии, ларингоскопии, электролечения, химических исследований и обязательное посещение клиники внутренних болезней», а также «знакомство с анатомией и гистологией нервной системы, патологической анатомией помешательства, со статистикой и законами о помешанных»[149]. Отмечалась важность изучения «ухода служителей за больными, их занятий и развлечений». При знакомстве с психиатрическими колониями рекомендовалось, «зная разнообразие форм помешательства, не увлекаться идеей полной замены ими других психиатрических заведений». Требовалось изучение «администрации учреждений для будущей деятельности на родине» и мастерских, изготовляющих больничное оборудование с «составлением чертежей». Во время поездки психиатры посещали клиники, где исследовали «все виды лечения наряду с патологической анатомией и гистологией помешательства». Обязательным было знакомство со средствами, «выделяемыми для помешанных государством и обществом, законами об умалишенных и статистикой». Предполагалось, что при получении врачом такой подготовки можно рассчитывать «на перерождение психиатрического учреждения, где будут преобладать стремления, обуславливающие не только общегуманный, но и научный интерес».

Профессора и доценты университетских кафедр, как и многие практикующие врачи, ежегодно командировались в Германию, Францию и Англию для прохождения стажировки и участия в международных конгрессах. При этом приезжавшие из России врачи не только знакомились с зарубежным опытом, но и выступали с докладами о своих собственных научных исследованиях. В качестве примера контактов с ведущими европейскими специалистами можно сослаться на деятельность И.П. Мержеевского. Как пишет Ю.В. Каннабих[150], только с 1872 по 1875 г. Мержеевский дважды совершил поездки за границу, работал у Вестфаля в Берлине, у Генле и Меркеля в Геттингене, после чего совершенствовался в Париже, где у него установились тесные дружеские отношения с известным психиатром В. Маньяном. Будучи за границей, И.П. Мержеевский в марте 1872 г. сделал доклад в берлинском Антропологическом обществе о микроцефалии. Аналогичный доклад был сделан им и в парижском Антропологическом обществе в 1875 г. Вместе с Маньяном Мержеевский в 1872 г. сделал доклад «Об изменении эпендимы мозговых желудочков при прогрессивном параличе». Тесные контакты с зарубежной профессурой способствовали быстрому формированию в России прогрессивной системы обучения врачей-психиатров и в конечном итоге – достаточно эффективной (с учетом имевшихся возможностей) помощи психически больным.

С 1873 г. в Петербурге началось создание так называемого клинического института, который должен был заниматься «усовершенствованием врачей всех специальностей». В возглавляемую терапевтом Э.Э. Эйхвальдом комиссию по организации института вошли И.М. Балинский, И.А. Раухфус и другие медики, а также П.П. Семенов-Тян-Шанский и А.Ф. Кони. В совете института, подготовившем устав и принципы управления этим учреждением, наряду с членами комиссии работали Г.В. Склифосовский, Л.Б. Бертенсон, Л.Ф. Рагозин, В.Ф. Саблер и др. В мае 1885 г. Психоневрологический институт, директором которого стал Э.Э. Эйхвальд, открылся. Врачи обучались в нем «за умеренную плату». Несмотря на наличие в совете трех психиатров, непосредственной специализации по душевным болезням не проводилось. Однако отдельные сведения в области психиатрии врачи получали при обучении терапии и неврологии. Судебную психиатрию для совершенствовавшихся по судебной медицине преподавал С. А. Суханов.

В Петербурге с 1898 г. действовало также Общество взаимопомощи врачей, приезжавших для усовершенствования; среди его организаторов были Л.Ф. Рагозин и А.Ф. Кони. По данным этого общества, среди прибывших на обучение в столичные города в течение нескольких лет 5 % специализировались по психиатрии.

Росту теоретической подготовки врачей-психиатров способствовало открытие в 1905 г. кафедры нервных и психических болезней при Новороссийском университете в Одессе. Первым ее заведующим стал ученик В.М. Бехтерева профессор Н.М. Попов. При нем сложился коллектив сотрудников, внесших впоследствии выдающийся вклад в развитие неврологии и психиатрии. Среди них были В.Н. Образцов, Е.А. Шевалев, Г.И. Маркелов и др. Лекции Н.М. Попова были изданы в виде двухтомного учебника. Впоследствии переведенное на болгарский язык руководство стало первым болгарским учебником психиатрии.