История отечественной психиатрии. В одном томе

Глава 3. Организация специализированных учреждений для душевнобольных

Важнейшими этапами становления в России психиатрии как клинической медицинской специальности в конце XVIII – начале XIX столетия стала организация первых специализированных учреждений для душевнобольных и начало подготовки врачей-психиатров. Положение обитателей первых российских доллгаузов в принципе мало чем отличалось от положения пациентов лондонского Бедлама – главным образом из-за беспомощности тогдашней медицины. Доллгаузы возникали, как правило, на базе богаделен, домов инвалидов и других богоугодных заведений, а нередко объединялись с тюрьмой или со смирительным рабочим домом. Последний предназначался «для ограждения общества от многих продерзостей, добронравие повреждающих», и в него помещались на время или навсегда люди, «обществу стыд и зазор приносящие». Среди этого контингента заключенных находилось место для безумных и умалишенных. Безумными назывались «больные от рождения», умалишенными – заболевшие «в процессе жизни»[71].

В 1771 г. градоначальство Петербурга объявило, что «на сооружение каменного здания для человеческого содержания умалишенных требуется много приготовлений. Поэтому на реке Фонтанке открываются деревянные светлицы, сколько возможно удобные для их нахождения». Там же размещалось заведение для «страждущих различными болезнями». Таким образом, на месте будущей Обуховской больницы были построены шесть деревянных больничных зданий, одно из которых являлось «отделением для сумасшедших». Принципы работы этого отделения, выработанные группой профессоров Академии наук, носили гуманный и передовой для своего времени характер, и в дальнейшем ими несколько десятилетий руководствовались губернские приказы общественного призрения при создании учреждений для душевнобольных.

В 1784 г. при Обуховской больнице было развернуто психиатрическое отделение на 32 человека. В 1789 г. количество мест в отделении было увеличено до 44; при этом 10 мест предназначались для состоятельных пациентов. Каждый больной, поступающий в дом умалишенных, должен был предъявить лекарское свидетельство врача с места своего проживания. Прием больных сверх имеющегося числа мест допускался только с разрешения военного генерал-губернатора. В заведении работали четыре врача. Желтый цвет, в который было выкрашено здание, положил начало народному названию этого богоугодного заведения – «желтый дом».

В последующие годы количество больных в отделении увеличилось: в 1790 г., по данным Ю.В. Каннабиха, было уже 124 человека, в 1791 г. – 143, включая страдающих белой горячкой. Спокойные больные были отделены от беспокойных, причем с 1805 г. беспокойные больные дополнительно содержались в особом отделении смирительного дома, которое также находилось в сформировавшейся к этому времени Обуховской больнице.

Сохранилось описание доктором И.Ф. Кайзером дома умалишенных Обуховской больницы: «…Дом занимает двухэтажное каменное строение, имеющее 32 сажени в длину и 9 сажен в ширину… Каждый этаж разделен в длину капитальной стеной; вдоль стены коридор, из которого ведут 15 дверей в отдельные камеры (6,5–7,5 аршин). Всего для мужчин и для женщин по 30 комнат. В каждой из комнат окно с железной решеткой, деревянная, прикрепленная к полу кровать и при оной ремень для привязывания беспокойных умалишенных… Сверх того, в каждой комнате прикрепленный к полу стол наподобие сундука и при оном место, где можно сидеть… В дверях сделаны маленькие отверстия наподобие слуховых окошек, дабы можно было… присматривать за больными, запертыми в комнатах… В нижнем этаже помещаются «яростные»… а в верхнем «задумчивые» больные… Сверх того те из поступающих больных, выздоровление коих еще сомнительно, поступают на некоторое время в особые залы оной больницы до совершенного исцеления. В летнее время больные перемещаются в деревянные строения, которые находятся по обеим сторонам сада, имеющего 164 шага в длину и 80 в ширину… Устройство комнат в деревянных строениях такое же, как и в каменном здании. Пользование сих несчастных вверено особому врачу. Прислуга, состоящая из 20 мужчин и 20 женщин, находится в ведении надзирателя и надзирательницы… Средства для усмирения неспокойных состоят в ремне 2 дюйма ширины и 2 аршина длины, коим связывают им ноги, и так называемых смирительных камзолов»[72].

По описанию педагога и историка Х.Х. Безака, во всех комнатах дома умалишенных «соблюдалась возможная чистота. Лишенные разума привязаны к кроватям ремнями, которые они переносят охотнее оков. Со всеми ими обходятся кротким и приязненным манером, через что, как и через точное соблюдение диеты, многие бывают излечены»[73].

В Москве в это время, по свидетельству Н.Н. Баженова, большинство психически больных помещалось в смирительном доме, а спокойные больные – в богадельне; в дом умалишенных направляли лишь «буйных». Душевнобольные, являвшиеся жертвами пыточного двора, помещались в Тайной экспедиции[74] на Мясницкой улице. О наличии такой группы больных свидетельствует распоряжение Павла I от 1798 г. об освобождении всех узников Тайной экспедиции, а «повредившихся в уме покоить и по излечении освободить».

Первое упоминание о предоставлении специальных мест для душевнобольных в московском лечебном заведении имеется в найденном в Московском губернском архиве документе об открытии Екатерининской больницы[75] в 1776 г. В нем сказано: «Вмещаться могут в оную больницу до ста двадцати четырех больных и двадцати шести сумасшедших». В 1804 г. было ассигновано 180 тыс. рублей «на исправление Московского Екатерининского богадельного дома, также инвалидного и для умалишенных».

В 1802 г. московский гражданский губернатор ходатайствовал о постройке отдельного флигеля для инвалидов и душевнобольных при богадельном доме в слободе Преображенской: «Теперешний дом, где инвалиды и сумасшедшие помещаются, по заключению моему, сколько тесен, столько же и неудобен, потому что, стоя внутри города, не имеет ни саду, ни просторного двора, где бы инвалидам и сумасшедшим можно пользоваться чистым воздухом». С этого времени все учреждения благотворительного и приютского типа в Москве постепенно концентрируются в Преображенской слободе на берегу реки Яузы.

В Ярославле[76] дом для умалишенных был устроен в составе богоугодных заведений в 1779 г. До того, как свидетельствует запись современника, «сумасшедшие, или, как их иногда называли, «сумасбродные», люди испытывали жестокую участь колодников. Об излечении, о человеколюбивом уходе за ними никто не заботился. Если родственники усматривали, что голова одного из членов их семейства была не в порядке или же магистратские сотские непосредственно убеждались в «сумасбродстве» кого-либо из ярославских посадских, то в обоих случаях несчастных помешанных ожидал один конец: заключение в тюрьму»[77].

В Новгородской губернии дом для умалишенных, открытый в 1783 г., входил в состав Колмовских богоугодных заведений. Больные размещались в двух деревянных флигелях.

В Екатеринославе 19 апреля 1796 г. были основаны богоугодные заведения, которые состояли из больницы, смирительного дома, богадельни и дома для умалишенных. Все они размещались далеко за городом в ветхих зданиях. Из медицинского персонала имелись лекарь и подлекарь. В доме для умалишенных вместе с душевнобольными содержались бездомные нищие и больные арестанты. На пропитание «каждой души» полагалось по 5 коп. в день. Когда в 1818 г. все эти заведения перешли под начало инспектора губернской врачебной управы, начались хлопоты о постройке новых зданий. В 1845 г. окончилось строительство каменного больничного здания, подвальный этаж которого в 1851 г. был приспособлен для психически больных, причем при 42 штатных койках в 1852 г. больных было уже 67 человек.

В Киеве 10 апреля 1786 г. указом Екатерины II был упразднен Кирилловский Троицкий мужской монастырь. В его здании открылись Кирилловские богоугодные заведения, куда вошли, как и в других городах России, дом для содержания увечных и престарелых инвалидов, богадельня, общая больница и дом умалишенных на 30 коек[78]. В начале XIX в. Кирилловские богоугодные заведения были реорганизованы в госпиталь с отделениями для лечения соматических и душевнобольных. В 1803 г. штатных коек для психически больных было 60 (для 40 мужчин и 20 женщин).

В Тамбове в 1802 г. на средства Приказа общественного призрения для размещения душевнобольных было выстроено специальное здание – огороженный высоким частоколом деревянный барак с окнами под потолком и крепкими решетками. В 1842 г. было построено новое каменное здание. Лечебница входила в состав соматической больницы. Душевнобольные находились на попечении фельдшеров и надзирателей. Из-за отсутствия лечения для успокоения пациентов применялись смирительные рубашки, ремни, цепи, тяжелые рукавицы, холодный душ.

В Пензе в структуре учреждений Приказа общественного призрения в 1807 г. был построен смирительный дом на 10 мест. Он выполнял в основном надзирательные функции. Врачебную помощь оказывал один из докторов Пензенской городской больницы[79].

В Сибири первый дом умалишенных Приказа общественного призрения был открыт в Тобольске. В 1793 г. по указанию губернатора Алябьева было выделено специальное помещение в тюремном остроге. Больных обслуживали смотритель и трое слуг. В 1812 г. врачебная управа закрепила за домом сумасшедших особого лекаря, который периодически осматривал больных. В 1823 г. душевнобольных перевели в крестьянскую больницу, в 40-х годах XIX в. дом сумасшедших занимал один из флигелей городской больницы, а в 1865 г. уже размещался в ее главном корпусе.

В Риге дом для умалишенных был открыт в 1824 г. В трехэтажном здании находились также смирительный дом, лазарет для государственных преступников, арестантов смирительного дома и страдающих венерическими болезнями.

Начало психиатрической помощи в Одессе относится к 1833 г., когда старший врач единственной в то время городской больницы К.Т. Спасский признал невозможным совместное содержание психически больных с другими больными и обратился в Приказ общественного призрения с просьбой об устройстве особых помещений, предназначенных для помешанных. Он предложил переоборудовать три комнаты подсобного помещения городской больницы в мужскую и женскую психиатрические палаты. Для реорганизации отделения в Одессу был приглашен из Москвы ученик профессора П.И. Ковалевского Э.И. Андрузский. Врач больницы П.И. Грязнов так описывал состояние психиатрического отделения одесской больницы:[80] «Для душевнобольных отведено здание наподобие конюшен со сводчатыми потолками и окнами с железными решетками, но без всякого приспособления для правильного распределения больных по роду болезней, с десятком всевозможных закоулков, частью темных, yстроенных точно нарочно для того, чтобы больные могли прятаться, с массой ненужных – якобы изоляционных – комнат без света, воздуха и вентиляции, с безобразными дверями наподобие дверей товарных вагонов, причем они открывались и закрывались с невообразимым грохотом и были снабжены перекладинами, на которых крайне удобно повеситься. Никаких ванн не имелось»[81].

В Перми в 1834 г. при Александровской больнице был открыт дом для умалишенных[82], в котором содержалось около 30 человек (20 мужчин и 10 женщин). Основным средством лечения была касторка; при возбуждении больного одевали в смирительную рубашку, после чего сыромятными ремнями привязывали к кровати, привинченной к полу. Грубость и бесчеловечность персонала были обычным явлением. Приказ общественного призрения мало заботился о подчиненных ему учреждениях; сохранившиеся документы говорят, что дом для умалишенных был в крайне запущенном, антисанитарном состоянии – стены покривились, крыша протекала, полы прогнили, печи дымили… Александр I, посетивший Пермь в 1830-х годах, обозревая богоугодные заведения и Александровскую больницу, выразил неудовольствие губернатору Тюфяеву, сказав: «Не мешало бы вам привести дома Приказа в лучший вид, а то они у вас настоящие руины».

Во Владимире дом для умалишенных открылся в 1835 г. Описание его можно найти в городском отчете Владимирской врачебной управы за 1842 г.:[83] «Дом для умалишенных, один в целой губернии, состоит под ведением Приказа общественного призрения и имеет 2 отделения: мужское на 20 человек и женское на 10 человек». Далее упоминается, что «дом для умалишенных крайне тесен и неудобен», что «постройка пришла в совершенное разрушение, даже стены треснуты снаружи».

Из других источников следует, что это было каменное одноэтажное здание, разделенное на две половины. Больные содержались изолированно друг от друга, каждый в «своем чулане». В течение почти 30 последующих лет это заведение не расширялось.

В Херсонской губернии психиатрическая помощь началась в 20–30-х годах XIX столетия, когда в Херсоне в составе «богоугодной» больницы был впервые организован дом умалишенных на 10 коек. Лечение и надзор за ними осуществлялись фельдшерами и прислугой. Лечение было платным (9–10 рублей в месяц); тем не менее это заведение выполняло лишь функции призрения.

Первые специализированные дома для содержания душевнобольных не были в полном смысле слова психиатрическими больницами. Часто в штате таких заведений не было ни одного врача. До середины XIX столетия при проектировании психиатрических лечебниц прежде всего предусматривалась необходимость обеспечения непрерывного наблюдения за больными, предупреждения их агрессивных (в том числе и аутоагрессивных) действий и самовольного ухода из отделения. Именно это обусловливало тяжелую обстановку в этих заведениях. А.М. Шерешевский пишет об их хроническом переполнении и ужасных условиях призрения больных[84]. Людей привязывали ремнями к кроватям, приковывали цепями, надевали на них смирительные камзолы, морили голодом, обливали холодной водой…

К этому следует добавить, что во многих домах умалишенных имелись вооруженные караулы, которые не предусматривались уставом Приказа общественного призрения. В населении считалось, что «сумасшедшие особо опасны и достойны солдатского караула». Однако это противоречило взглядам просвещенной части общества. Во время инспекционной поездки по стране император Николай Первый, проезжая через Рязань, посетил дом умалишенных и обнаружил при одном из больных караул из солдат с ружьями, который он повелел немедленно отменить, «изволив найти нахождение караула неприличным». 1 октября 1832 г., вслед за этим событием, министром внутренних дел был объявлен следующий Указ императора:

«В случае, если в комнатах, где содержатся умалишенные, имеется военный караул, оный немедленно отменить и донести мне, почему оный был учрежден, ибо, кроме того, что в карауле сего рода в таких заведениях нет никакой нужды, оружие по неосмотрительности караульных может легко быть обращено во вред несчастным, лишенным рассудка; да и самый вид оного должен производить неблагоприятное действие на их расстроенное воображение»[85].

В соответствии с этим Указом в Устав Приказа общественного призрения был внесен пункт 625, гласивший: «Внутри покоев в домах умалишенных запрещается иметь военный караул».

В 20–30-х годах XIX в. обстановка в домах для умалишенных начала меняться. Главным образом это объясняется распространением идей Филиппа Пинеля[86], впервые в истории медицины снявшего цепи с душевнобольных, превратив тем самым психиатрические заведения из мест тюремного заключения в лечебные учреждения. Это стало началом нового этапа в отношении к психически больным в европейских государствах. Так, по примеру Франции расковали больных Преображенского доллгауза в Москве, сам доллгауз переименовали в больницу, на каждого пациента завели «скорбный лист» (историю болезни). В царствование Николая I правительство создало специальную комиссию для реформы домов умалишенных. Система призрения психически больных постепенно начала вытесняться системой их лечения. Некоторое улучшение содержания душевнобольных в приказных учреждениях привело к тому, что население стало относиться к ним с известным доверием и число поступивших туда призреваемых стало увеличиваться.

Для улучшения работы домов сумасшедших, которые все чаще стали называть больницами, была назначена «специальная ревизия мест призрения умалишенных»[87], в которой участвовал известный психиатр И.Ф. Рюль. По его инициативе в 1844 г. был образован «особый комитет для изыскания способов к возведению домов умалишенных в ту степень, на которой они находятся в Москве и Петербурге, и выработки общих правил пользования там призреваемых»[88]. К работе были привлечены опытные психиатры – Ф.И. Герцог из Петербурга и, несколько позднее, В.Ф. Саблер из Москвы. Исходя из материальных возможностей и наличия врачей комитет предлагал «учредить дома излечимых сумасшедших согласно требованиям психиатрии» (по одному на несколько губерний), а приказные заведения оставить «для призрения неизлечимых умалишенных, произведя в них соответствующие этому поправки». Было решено «представить врачам средства к основательному практическому изучению душевных болезней и к приобретению навыка в обращении с больными»[89]. Комитет также обследовал «для надлежащих реформ» имевшиеся к тому времени дома общественного призрения умалишенных.

Для решения вопроса о необходимом числе психиатрических больниц в конце XIX столетия были предприняты попытки выявления среди населения психически больных. Переписи больных проводились в Тверской (1877), Московской (1877), Пермской (1880), Уфимской (1880), Костромской (1884) губерниях. Их инициаторами и организаторами были В.И. Яковенко, П.П. Кащенко, Н.А. Вырубов, Л.И. Айхенвальд и другие известные в тот период психиатры. Непосредственными «переписчиками» были сотрудники волостных правлений и нередко приходские священники. Врачи к переписи практически не привлекались. Несмотря на неполноту обследования и не всегда продуманную методическую четкость, эти переписи дали определенное представление о распространенности психических заболеваний и, соответственно, о потребности в психиатрических больницах.

Крупные психиатрические больницы, названные вначале «центральными», а затем «окружными», решено было строить в Москве, Петербурге, Казани, Одессе, Харькове, Киеве, Вильно и Риге для обслуживания окрестных губерний. Так, к центральной больнице в Москве «приписывалось» 10, а в Казани – 9 губерний. «Генеральный план» окружной больницы для умалишенных был составлен Ф. И. Герцогом. Планом предусматривался не дом призрения, а психиатрическая больница с «залой для занятий, мастерскими, специальными помещениями для выздоравливающих» и корпусами для «реконвалесцентных и неизлечимых». Упоминалось о необходимости приспособления проекта к различным местностям.

По плану предполагалось бесплатное содержание бедных, перевозка их к месту лечения в «специально заготовленных экипажах». Отмечалось, что «помещение больных для психиатрического пользования требует их разделения по свойству их сумасшествия – бешеных, неопрятных, требующих совершенного уединения, неизлечимых или выздоравливающих, но в любом отделении, кроме зала для занятий и дневного пребывания, должны быть лечебные ванные и помещения для сугубо медицинских нужд». Указывалось на необходимость составления «инструкций по руководству пользования душевных болезней и обращению с умалишенными»[90]. Заведения рекомендовалось располагать неподалеку от городской черты, устраивая здесь же сады и огороды «для упражнений больных работами». В местах, где предполагалось устройство больниц, создавались комиссии, принимавшие «меры к решению этого вопроса в имеющихся там условиях». В комиссиях участвовали врачи, знакомые с психическими заболеваниями.

В 50-е годы XIX в. комитет в Петербурге и комиссии на местах составляли обоснованные проекты, а также приобретали участки для последующего возведения больниц. Реализации проектов помешала начавшаяся Крымская война[91]. Работа комитета постепенно прекратилась. Однако его деятельность в 40–50-е годы XIX в. привлекла общественное внимание к необходимости скорейшего улучшения психиатрической помощи.

Возобновившуюся с 1856 г. работу комитета возглавили председатель Медицинского совета Е.М. Маркус и известный организатор здравоохранения Е.В. Пеликан. Постоянное участие в заседаниях комитета принимал В.Ф. Саблер[92]. Предлагалось создавать окружные больницы в городах, «где находятся медицинские факультеты, с тем чтобы они служили средством для образования психиатров, в которых у нас большой недостаток». На комитет решением Медицинского совета – «высшего в государстве врачебно-учебного места» – было возложено «рассмотрение проектов и постановлений насчет домов умалишенных и равно для образования общих больниц, согласно требованиям науки и истинным пользам общества»[93]. В одном из документов, подчеркивающих необходимость индивидуального подхода к душевнобольному, отмечалось, что «суммы на содержание одной кровати в обыкновенной больнице для психиатрического заведения… будут малы»[94].

Принятые комитетом предложения носили характер установки для всех психиатрических больниц. Функции комитета, касающиеся «обыкновенных больниц», вскоре отпали, однако его деятельность в области психиатрии еще длительное время играла немаловажную роль.

Важно подчеркнуть, что, по словам И.М. Балинского, в соответствии с правилами, утвержденными Медицинским Советом в 1835 г., «диагностика психозов в России осуществлялась единообразно». Это имело большое значение не только для решения собственно медицинских вопросов, но и для соблюдения гарантий защиты гражданских прав душевнобольных. Об этом по просьбе французских психиатров написал в предисловии к книге министра здравоохранения Франции, посвященной законодательству о душевнобольных, Н.Н. Баженов. Вероятно, можно считать, что решение Медицинского Совета о единообразии диагностики психозов относится к первым попыткам обоснования единой классификационной схемы психических расстройств, разрабатываемой и в настоящее время.

В 1857 г. было обращено внимание на трудность отправления и перевозки больных из ряда прикрепленных к окружным больницам отдаленных мест. Считалось, что «вопрос этот при неудовлетворительных путях сообщения представляет особенную важность», так как «возможно значительное ухудшение состояния больных». Комитет занялся проблемой приближения психиатрической помощи к населению. В качестве экспериментальной была выбрана психиатрическая больница в Казани, которая должна была стать и центром обучения студентов и врачей в области психиатрии[95].

К 1861 г. психиатрическими учреждениями уже располагало более 40 приказов. Крупнейший в России того времени приказный дом умалишенных, организованный в Полтавской губернии, был рассчитан на 70 коек. В Воронеже, Курске, Киеве, Орле и Перми число психиатрических коек в губернских больницах достигало 60, а в остальных колебалось от 5 до 40[96]. В 60-е годы XIX в. врачебные лечебницы для умалишенных уже составляли 79 % всех психиатрических заведений[97].

В 1862 г. была создана комиссия «для опеки всех планов устройства заведений для душевнобольных, их перестроек, а также внутреннего распорядка по содержанию там призреваемых». В нее вошли психиатры И.М. Балинский, А.У. Фрезе, А.В. Шульц, Ф.А. Штейн, Р.Х. Зейферт, а также Е.В. Пеликан и архитекторы П.В. Жуковский и К.В. Мровинский[98]. Позднее в ней работали И.П. Мержеевский, С.И. Штейнберг, П.А. Дюков, В.Н. Чехов, архитектор И.В. Штром, а затем В.М. Бехтерев, В.И. Левчаткин, Н.В. Краинский и Н.Я. Смелов. Комиссия действовала до 90-х годов XIX в.

К 1865 г. психиатрические больницы по всей России распределялись на следующие категории:

1) больницы Приказов общественного призрения – 43 (1329 коек);

2) больницы под управлением Опекунского и Попечительного советов – 5 (665 коек);

3) полицейские приюты для умалишенных – 2 (2 койки);

4) больницы под ведением Военного министерства – 2 (200 коек);

5) частные больницы – 5 (132 койки).

Иными словами, в стране было всего 2328 мест для душевнобольных[99]. Общественная и государственная психиатрическая помощь в России лишь частично и в некоторых районах была бесплатной; примерно в половине случаев родственники вносили за содержание пациентов в среднем от 10 до 20 рублей.

Начало создания в первой половине XIX в. психиатрических отделений и лечебниц явилось потрясением основ тюремной психиатрии. Это было, несомненно, прогрессом в области ухода за психически больными. В новых психиатрических учреждениях стало возможным наблюдать за естественным течением болезни. Отсюда выросло убеждение в возможности излечения психических расстройств. Это был важный шаг от усмирения и призрения к лечению.