История отечественной психиатрии. В одном томе

В этот период среди ведущих психиатров были и противники патронажа. Так, например, организатор психиатрической помощи в Пензе К.Р. Евграфов считал, что пока не будет создан надзор со стороны государства (он предлагал создать «психиатрическую инспекцию»), передача душевнобольных в чужие семьи за деньги равносильна «узаконению самого худшего вида рабства и эксплуатации»[112].

В начале XX в. уже все понимали, что устройством психиатрической больницы не исчерпывается круг обязанностей по отношению к психически больным, находящимся среди населения. Важнейшим был вопрос о постоянном учете наличия психически больных среди населения, а не только об установлении однократно числа психически больных в данный момент, и числа различных категорий лиц, нуждающихся в больнице. Для губернских самоуправлений в силу ограниченности финансовых ресурсов этот вопрос стал одним из важнейших. Особенно сложным было положение в промышленно развитых губерниях (Московской, Петербургской, Владимирской, Костромской, Ярославской, Пермской и др.), куда на заработки стекались огромные массы народа. Изменение образа жизни и трудовой деятельности неизбежно приводило к распространению психических заболеваний среди населения городов.

В России переписи больных были проведены уже в 1839 г. по инициативе И.Ф. Рюля путем опроса полицейских учреждений. В результате было учтено 15 428 больных на 41 575 000 жителей, т. е. 0,37 больного на 1000 жителей.

Как отмечал В.И. Яковенко, практически до конца XIX в. бытовало мнение, что на 1000 человек психически здорового населения в России приходится только 1 душевнобольной. Подобное «благополучие» объясняли тем, что культурная отсталость России по сравнению с Западной Европой обеспечивает и более низкую заболеваемость психическими недугами. Такое заключение, по мнению В.И. Яковенко, было необоснованным и сформировалось на основе ложных статистических материалов.

В первых переписях, определяя долю больных среди населения, забывали ответить на весьма важные вопросы: положение и способ существования каждого отдельного больного и его потребность в той или иной форме попечения. При позднейших переписях через врачей этот дефект до известной степени был исправлен: специалисты определяли, беспокоен больной, спокоен или слаб, нуждается ли в больнице, колонии, патронаже, пособии в семье и т. п. Но вскоре выяснилось, что и эти данные недостаточны для точного и длительного определения потребности всего населения в попечении психически больных. В России к 1900 г. врачами было достаточно точно произведено уже несколько переписей, которые дважды повторялись в одной и той же губернии. Во всех случаях число больных росло, и, несмотря на постройку больниц, число беспокойных больных среди населения изменялось мало. Стало ясно, что однократная перепись, как бы тщательно она ни производилась, всегда говорит не о заболеваемости, а о степени обращаемости к медицинской помощи в данный момент, так как предварительные списки больных, которых потом осматривали врачи, всегда составлялись по заявлениям самого населения. Обращаемость же зависит от очень многих факторов: прежде всего от экономической обеспеченности населения, жилищно-бытовых условий, наличия свободных рабочих рук в семье, осведомленности населения о больнице, степени убежденности в ее пользе, легкости доставки в больницу и т. п.

Каковы были причины отказов от обращения в психиатрические больницы? Прежде всего то, что психиатрическая помощь оказывалась лишь в одной на всю губернию психиатрической больнице. Еще в отчете Рязанской больницы за 1886–1887 гг. Баженов доказал, что по мере удаления уезда от губернской психиатрической больницы пропорционально снижаются и пользование уезда больницей, и процент выздоровления. Например, в Харьковскую больницу за 1893–1902 гг. поступления из Харьковского уезда составляли 36,6 на 10 000 населения, а из самого отдаленного Старобельского уезда – 6,5. В Пензенской губернии из Пензы поступало в больницу 15, из Пензенского уезда – 6,2, а из отдаленных уездов, например Инсаровского, – 1,1 и Керенского – 0,9 человека на 10 000 населения. Для Воронежской губернии соответствующие показатели составляли 16,2 и 3,8; для Тверской – 62,2 и 9,7; для Саратовской – 85,8 и 14; для Полтавской – 10,9 и 1 и т. д.

Главный врач Пензенской психиатрической больницы К.P. Евграфов указывал, что отдаленность не только влияет на количество поступлений больных, но и отражается на скорости выписки, среднем числе проведенных в больнице дней выбывшими и на проценте выздоровления. Так, в отчете 1911 г. он сообщал, что в то время как процент выздоровлений больных, поступивших из Пензы, был равен 30,8, поступивших из Пензенского уезда – 19,9, для поступивших из отдаленных – Инсаровского, Чембарского, Наровчатского и Керенского – уездов он составлял 8,2–9,7. Длительность пребывания в больнице выписавшихся для жителей Пензы была в среднем равна 148,3 дня, а для Керенского уезда – 234,6 дня.

По мере удаления от больницы возрастают не только трудность перевозки больных, но и сложность свидания с ними, получения cведений об их состоянии, уходе за ними; все больше затрудняется информирование населения о больнице и правильном подходе к психически больному.

Из всего вышесказанного видно, что и в 1900-х годах население мало доверяло психиатрическим больницам, больные поздно поступали на лечение, многие нуждающиеся в психиатрической помощи не получали ее, беспокойные больные сплошь и рядом оставались среди населения, а спокойные рабочие хроники переполняли больницы. Не имея постоянного общения с врачом в амбулатории, население продолжало смотреть на психиатрию и ее учреждения то со страхом, то с любопытством, но, во всяком случае, как на нечто совершенно чуждое обыденной жизни. Только безвыходная нужда заставляла их помещать своих родных в эти далекие и «страшные» учреждения. Так, было установлено, что безземельные крестьяне чаще других обращались за психиатрической помощью, а именно – 3,18 на 1000 населения, имеющие 5–10 десятин земли – 1,3 на 1000, а имеющие свыше 25 десятин – лишь 0,9 на 1000[113].

Невозможность для одной больницы обслужить больных всей губернии, отсутствие постоянной связи психиатров с общемедицинскими организациями обсуждались на XVIII Cъезде врачей Московской губернии (1913 г.). В докладах были даны сведения о психически больных почти каждого уезда. Уездные делегаты считали необходимым участие в оказании психиатрической помощи не только психиатров, но и участковых земских врачей. Делегаты указывали на тяжелое положение психически больных в деревне, необходимость помощи эпилептикам и идиотам, являвшимся «элементом, особо тяжелым для крестьянской семьи». Вопросы воспитания и лечения дефективных детей становились столь же актуальными, как и вопрос о помощи невротикам[114].

Участковые врачи считали необходимым, чтобы не сам больной стучался в двери больницы, а местная врачебная организация немедленно приходила к нему в момент заболевания и оказывала ту помощь, в которой он нуждался. Для многих психически больных изъятие из семьи вовсе не было желательным; с другой стороны, население не везло в больницу излечимых больных с острой формой заболевания, не зная, что их могут вылечить.

На основании единовременных переписей через врачей при ознакомлении не только с количеством, но и с составом психически больных среди населения большинство психиатров пришло к заключению, что число заявляемых самим населением больных в России составляло в среднем 3 на 1000 жителей; из них нуждалось в стационарном помещении от 35 % (Яковенко[115], Баженов[116]) до 45 % (Кащенко[117]), причем 2/3 из них требовались богадельни, патронаж, пособие в семьях и лишь 15 % – помещение в больницу.

Из этого следовало, что система психиатрической помощи должна предоставлять постоянный круг забот о больном по месту его жительства. Весьма важно своевременное и быстрое помещение больного в больницу, но также необходима и быстрая выписка из больницы, чтобы больной без крайней надобности не лишался свободного участия в трудовой и семейной жизни. При этом он должен быть уверен, что если у него вновь обнаружится расстройство, то он будет быстро вновь помещен в больницу.

В 1902 г. в «Журнале невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова» появилась статья А.А. Яковлева «Санатории для нервных больных и их ближайшие задачи», а на II Съезде психиатров в Киеве в 1905 г. М.Я. Дрознес сделал доклад на тему «Важнейшая задача современной практической психиатрии». Эти два доклада, несколько различные по своим установкам, говорили по существу об одном и том же. «У современного общества, – утверждал Дрознес, – существует самое превратное понятие о нервных и душевных болезнях, полное равнодушие и даже отталкивающее отношение ко всему касающемуся этой области медицины… Первоначальные явления психической болезни вовсе игнорируются: окружающие не придают им значения… В начале болезни больного принято считать «нервным», а обнаруживаемые им болезненные идеи, стремления, действия – «странностями»… Современное общество стремится всеми силами избежать врача-психиатра… и только когда болезнь «созрела», когда болезнь нельзя скрывать, миновать «позора», тогда обращаются к психиатру…» Дрознес рекомендовал: «1) увеличение числа врачей-психиатров, 2) большее внимание к преподаванию психиатрии на медицинском факультете, так как общие врачи также чуждаются психиатрии, 3) необходимость пропаганды, рассеивающей неправильные представления общества в отношении психических болезней, 4) повсеместное учреждение лечебниц, предназначенных для начальных «мягких» форм душевных болезней, как необходимая профилактика, 5) учет всех, в том числе и «легких», психически больных».

М.Я. Дрознес, один из наиболее известных русских психиатров, организовавший в 80-х гг. XIX в. Херсонскую земскую психиатрическую больницу, был с самого начала своей деятельности сторонником отделения лечебниц для свежезаболевших от колоний для хроников; он особенно явно чувствовал дефекты призренческого направления русской психиатрии.

Своевременность поднятых Дрознесом вопросов подтвердилась и тем, что на том же II съезде с предложением устраивать народные санатории выступил профессор В.К. Рот в своей заключительной речи «Общественное попечение о нервнобольных, устройство специальных санаторий», а также и тем, что на IX Пироговском съезде 1904 г. стоял доклад С.С. Ступина, а в 1907 г. на X Пироговском съезде – доклад Станиловского «Об устройстве народных санаторий». Да и само общество начало создавать добровольные организации попечения о психически больных, которые стремились на пожертвования создать недостающие звенья в системе психиатрической помощи. Так, в Петербурге в 1911 г. такое общество на членские взносы и пожертвования в 25 тыс. рублей устроило в Шувалове санаторий для выздоравливающих душевнобольных на 50 человек. А.Ф. Мальцев в 1910 г. поднял вопрос об организации при Полтавской психиатрической городской лечебнице открытого санаторного отделения для начальных мягких форм психозов и психоневрозов, а в 1915 г. вышло постановление земского собрания об открытии такого отделения. В Харькове в 1913 г. С.Н. Давиденков поднял тот же вопрос на Губернском съезде врачей Харьковской губернии.

Однако финансовые возможности земств совершенно не соответствовали тем обязанностям по удовлетворению многочисленных потребностей населения, которые на них были возложены законом. Расходы на попечение о психически больных казались земствам особенно тяжелыми вследствие их убеждения, что значительная часть этих расходов относится к нуждам общегосударственным, а не местным.

Еще в 1886 г. Пензенское, а в 1887 г. Рязанское земство просили о переводе в окружные лечебницы всех душевнобольных судебно-испытуемых и психически больных преступников; Черниговское и Пензенское земства в 1899 г., Калужское, Псковское в 1900 г., Вологодское, Уфимское в 1901 г., Симбирское в 1904 г. просили казну взять на себя расходы по содержанию этих больных в земских больницах. Об отнесении на счет казны расходов в размере 180 рублей в год по содержанию иногубернских больных ходатайствовали Таврическое земство в 1897 г., Уфимское в 1900 г.; Харьковское, Пензенское, Воронежское земства в 1909–1910 гг. просили «о принятии казной расходов по крайней мере 75 % стоимости призрения умалишенных». Поэтому в начале 1911 г. 38 членов Государственной думы внесли законопроект об улучшении земских и городских финансов, в котором предлагалось принять на счет казны треть расходов по содержанию и лечению психически больных. 5 декабря 1912 г. закон, одобренный Государственным советом и Государственной думой, был утвержден. В нем рекомендовалось следующее:

«I. Принять на средства Государственного казначейства нижеследующие расходы, относимые ныне на земские повинности… б) по содержанию 1) лиц, совершивших преступное деяние в состоянии душевной болезни и помещенных в дом умалишенных, 2) душевнобольных чиновников, отставных воинских чинов, бродяг <..>

IV. В размере трети расходов, произведенных из земских сумм, на содержание и лечение всех других умалишенных <..>

X. Привести закон в пункте 4-м в действие с 1 января 1913 г., а в пункте 1-м с 1 января 1914 г.».

Однако меры, предусмотренные данным законом, так и не были претворены в жизнь.

Примечательно, что в некоторых губерниях вопросы призрения и лечения психически больных решались без долгих дискуссий о том, кто должен этим заниматься: земство или правительство. Так, в Вятской губернии, где до 1861 г. почти не было крепостных крестьян и дворян-землевладельцев, крестьянско-мелкокупеческие земства легче шли навстречу нуждам населения, хотя одновременно и отличались большим стремлением к экономии, не допуская трат на не вполне еще осознанные населением цели. Когда выявилась трудность доставки в Вятку больных из дальних уездов, губернское земство перешло к децентрализации психиатрической помощи и уже в 1891 г. устроило психиатрические отделения в Елабуге на 60 коек, в 1901 г. – в Орлове и в 1904 г. – в Сарапуле, тоже по 60 коек, наконец, в 1910 г. – в Котельничах на 160 коек. Перевозка больных была принята на счет губернского земства; больных обычно сопровождали фельдшеры с выдачей на время пути теплой одежды. Уже в 60-х годах XIX в. лечение стало здесь бесплатным. В 1914 г. Вятская губерния по числу леченых психически больных стояла среди земских губерний на втором месте.

Обобщая данные о развитии земской психиатрии, Т.И. Юдин писал: «Участковые врачи: 1) искали самобытные пути для организации психиатрической помощи, 2) стремились не отделять организацию психиатрической помощи от общемедицинской, 3) стремились прежде всего организовывать активную лечебную помощь, отодвигая заботу о хрониках на второй план, и 4) с самого начала понимали необходимость приближения психиатрической помощи к населению…»[118]

К началу Первой мировой войны 6 земств из 34 оставались при старой форме психиатрической организации и имели «психиатрические отделения» при губернской земской больнице в губернском городе. Казанское земство не имело своего психиатрического учреждения, пользуясь для помещения больных своей губернии Казанской окружной психиатрической лечебницей.

В известной мере земская психиатрия, как и весь период земской медицины в России, явилась примером успешного начала развития медицинской помощи в крайне бедной и малограмотной стране. Опыт использования участкового принципа помощи больным, совмещавшийся с организацией земских больниц (для чего привлекалось внегосударственное финансирование), вероятно, может быть использован и современной психиатрией, ищущей в совершенно иных условиях наиболее оптимальные пути организационного развития.