История отечественной психиатрии. В одном томе

Глава 4. Земская медицина и психиатрическая помощь[100]

К середине XVIII столетия в России сохранялся крепостнический строй с его непризнанием самоценности человека, насилием каждого, кто сильнее, над тем, кто слабее, и правовым бесправием. Историки этого периода считают, что наиболее характерным словом, оценивающим настроение во всех слоях российского общества, было «нигилизм». Н.Я. Эйдельман пишет, что жить по-старому было уже невозможно. Только авторитет «помазанника Божия», вера в «Батюшку-Царя» смогли удержать Россию от большой крови в ходе «очередной нашей «жакерии», именуемой на языке родных осин «пугачевщиной»». В стране дважды возникали революционные ситуации, правительство переходило от самых решительных реформ, направленных на модернизацию национальной жизни, к торможению намечаемых изменений. Земская реформа, начатая 1 января 1864 г. Александром III, была одной из важнейших реформ 1860–1870 гг. Она вводила всесословное выборное местное самоуправление в уездах и губерниях. Земства имели собственную финансовую базу, основывающуюся на «земских сборах», собираемых главным образом в качестве налога на землю.

Организация земств являлась следствием экономических и социальных преобразований в стране (в конце XIX – начале XX в. в России был самый высокий темп экономического роста, население ежегодно увеличивалось на 1,5 %, агроэкспорт составлял 40 % в мировой торговле, шло интенсивное переселение населения в города).

После отмены крепостного права в 1861 г. и начала уничтожения сословных разграничений было освобождено почти 23 млн крестьян, которые во многих губерниях составляли подавляющее число населения[101],[102]. Возникла необходимость на новых основаниях устраивать управление всеми местными хозяйственными делами, которые касались одинаково и крестьян (часто их стали называть «свободными сельскими обывателями»), и помещиков, и других жителей сельских территорий. В 1864 г. было утверждено «Положение о губернских и уездных земских учреждениях», согласно которому земское самоуправление вводилось примерно в половине губерний страны. Реформа не распространялась на Сибирь, Дальний Восток, Архангельскую, Астраханскую и Оренбургскую губернии, где не было или почти не было помещичьего землевладения, а также на национальные окраины страны – Польшу, Литву, Кавказ, Казахстан и Среднюю Азию. Но и в тех губерниях, которые подпадали под действие нового закона, земские учреждения создавались не сразу.

Центральное правительство передало земским учреждениям ряд своих функций, в том числе дела и учреждения приказов общественного призрения, из которых главными были городские больницы и богадельни, и 48 врачей – всех, кто работал в 1864 г. в деревнях земских губерний. Среди переданных учреждений было 43 психиатрических заведения с 2440 лечебными койками. К 1885 г. в земских губерниях числилось около 38 млн жителей, причем в городах (34 губернских и 350 уездных) проживало лишь 12,8 % населения. Из 384 официально признанных городов таковыми могли быть названы лишь 77, т. е. 20 %, а остальные в сущности были деревнями. Больничных учреждений было очень мало, как и штатных коек в них. Больницы имелись в 319 уездных городах, причем во всех больницах вместе взятых было 5 тыс. штатных коек (т. е. в среднем 16 коек на больницу); в деревнях не было ни одной больницы.

Как отмечал Т.И. Юдин[103], земские врачи уже в первые годы своей работы обнаружили в деревне больных, нуждающихся в психиатрической стационарной помощи, и стали отправлять их на лечение в единственные имевшиеся тогда губернские дома умалишенных. Число больных в этих домах стало быстро увеличиваться, причем оказалось, что сами дома требуют серьезного переустройства. Содержание больных во многих «домах призрения» было ужасающим. П.И. Якобий так оценивает, например, состояние Нижегородской больницы, которую он посетил вместе с другими врачами: «Это ад, но это не ад, а отхожее место в аду».

Как правило, в центре плохо знали положение на местах, и волевые решения сверху совершенно не учитывали реальных возможностей органов местного самоуправления. Несмотря на то что передаваемые земствам лечебницы находились в плачевном состоянии и были переполнены, 15 июля 1875 г. Сенат издал распоряжение № 29937, по которому учреждения, подчиненные органам самоуправления, не имели права отказывать в приеме душевнобольным при любой степени переполнения, а расширение стационаров рекомендовалось проводить путем найма любых помещений за счет местного бюджета. 18 земских и ряд городских органов самоуправления заявили протест по этому поводу.

Реорганизация психиатрической помощи происходила достаточно быстро, хотя порой и хаотично. Сдерживало ее то, что, как и в других областях медицины, расходы на развитие значились в числе «необязательных».

Вначале земская медицинская помощь была разъездной. Для психиатрической же службы необходима была организация стационарных отделений. Широко обсуждались новые формы помощи. Многие земства первой своей обязанностью считали введение бесплатного лечения психически больных. Ярославское и Сибирское земства ввели его в 1867 г., Самарское – в 1868 г., Псковское – в 1873 г., Бессарабское – в 1874 г., Курское – в 1877 г. Наибольшее внимание в этот период созданию и развитию психиатрической помощи уделялось в губерниях, называвшихся в тот период Черноземным великорусским центром (Воронежской, Курской, Орловской, Рязанской, Тамбовской, Тульской), в которых имелся устоявшийся уклад деятельности и сравнительно высокая зажиточность крестьянского населения и формировавшегося сельскохозяйственного производства. Это служило основанием для выделения средств для развития медицины, включая и психиатрическую помощь[104].

Избрать пути и направление переустройства психиатрической помощи земству было труднее, чем в медицине соматической, потому что психиатрия для имевшихся в земстве врачей была малознакомой областью клинической практики. Некоторые земства консультировались с профессорами-специалистами: например, Рязанское земство в 1872 г. – с профессором А.Я. Кожевниковым; Курское земство в 1867 г. пригласило врача-психиатра Я.В. Гершзона.

Отделения и дома умалишенных стали расширять прежде всего за счет вывода богадельцев в другие помещения, поскольку для них особых условий не требовалось, а также путем приспособления для психически больных различных бараков, сараев и найма частных домов. В ноябре 1879 г. при участии психиатров на уровне государственной власти был разработан циркуляр, предусматривающий оказание пособия земствам из бюджета государства на строительство или улучшение домов для душевнобольных в размере до 50 % израсходованной на это суммы.

Многие земские и городские органы самоуправления разрабатывали проекты совершенствования или строительства психиатрических учреждений, требуя научных рекомендаций и финансирования. Для губернских специалистов И.М. Балинским и профессором архитектуры И.В. Штромом были разработаны примерные планы устройства психиатрических лечебниц, которые могли быть приспособлены к местным условиям. Планировалось, что они должны состоять из центрального здания с соответствующими отделениями для размещения больных и их лечения и фермы или колонии для занятия полевыми работами. Это признавалось эффективным средством лечения больных. Кроме того, сельскохозяйственные работы приносили определенную прибыль и позволяли пополнять бюджет лечебницы.

Интересен ряд постановлений отдельных земств, из которых видно: земские врачи первое время полагали, что принципы организации лечения психически больных не должны отличаться от принципов организации всей медицины.

Так, новгородское земское собрание в 1869 г. решило: неизлечимых психически больных перевести в обычную богадельню; построить в каждой волости комнату для первоначального помещения психически больных, откуда их переводить в уездные лечебницы; в губернские больницы психически больные должны быть направлены только в случае безуспешного лечения в уездных больницах. В 1872 г. было постановлено собрать сведения о числе психически больных в Новгородской губернии, чтобы отобрать нуждающихся в лечении, а на I Губернском съезде врачей в 1873 г. при обсуждении вопроса о расширении дома умалишенных, вследствие его переполнения, съезд рекомендовал «для предоставления населению возможности легче пользоваться помощью при психических заболеваниях построить для них помещение на 60 человек в северо-восточной части губернии».

Тверское земство на первом собрании в 1867 г. решило создать психиатрическую больницу для лечения больных с психозами по образцу столичных. На VII Тверском съезде врачей в 1879 г. принципы построения психиатрической организации вызвали значительную дискуссию. Участковый земский врач П.Д. Максимов предложил призрение спокойных больных устраивать по уездам, а один из гласных, наоборот, доказывал, что для удобства скорейшей доставки больных необходимо устроить поуездные лечебницы, а в центре губернии (не около Твери), в месте, удобном для сообщений, построить земледельческую колонию для хроников.

В 1870 г. Костромское губернское собрание поручило управе предложить на обсуждение уездных собраний вопрос об устройстве приемных покоев при каждой уездной больнице, и в 1871 г. уездные земства согласились принять эту задачу на себя.

Рязанское губернское земство в 1872 г. постановило выдавать пособия несостоятельным семьям, которые держат у себя хроников. При обсуждении губернским земским собранием в 1880 г. вопроса о переустройстве дома умалишенных говорилось о том, что «задачей земства является не устройство арестантских для умалишенных, а прежде всего организация их лечения».

Организация психиатрической помощи в земских учреждениях на общих со всей остальной медицинской помощью лечебно-профилактических основаниях встретила ряд затруднений. В течение столетия в дома умалишенных направляли главным образом больных, нарушивших общественный порядок или состоящих под судом. Полицейские власти привыкли не только беспокойных психически больных, но и всякого скандалиста и пьяницу везти в дом умалишенных, который никто не считал лечебным учреждением, а лишь местом заключения для «без ума буйствующих». Трудно было такой «дом» превратить в лечебно-профилактическое учреждение, изменить взгляд населения на находящихся в нем больных. Это стало одной из причин, почему психиатрия не пошла по общему со всей земской медициной пути организации помощи, а ограничилась вначале созданием губернских больниц.

Цель деятельности земских заведений была менее широкой, чем у клинических больниц. Прежде всего они должны были дать приют, призрение и лечение больным, находящимся на попечении земства. В основе организации земской психиатрической помощи лежали следующие принципы:

• ограждение общества от психически больных путем их изоляции в специальных учреждениях;

• использование системы нестеснения, заключавшейся в обеспечении благоприятных условий для выздоровления больных;

• широкое применение с лечебной целью сельскохозяйственного и ремесленного труда;

• организация больших загородных больниц-колоний.

Реформируемые отделения губернских больниц и новые психиатрические лечебницы различались по уровню материально-технической базы (что определялось размерами средств, выделенных земствами), но руководящей идеей в вопросе содержания и лечения больных было максимальное нестеснение, использование труда в лечебных целях, пребывание больных на свежем воздухе. Особое место в больницах занимал трудовой режим, использование которого вызывало споры среди психиатров. В.Ф. Чиж говорил о том, что «применение труда душевнобольных носит показной характер»[105].

А.Д. Коцовский (1902) настаивал на том, что «физический труд» в психиатрических больницах должен регламентироваться врачебным персоналом. При этом «лозунгом» больниц должно быть отсутствие каких-либо экономических или коммерческих целей при использовании труда больных[106].

С.И. Штейнберг оценивал стоимость рабочего дня душевнобольного в 10 коп., считая его равным 1/3 стоимости здорового рабочего[107].

Тем не менее «экономический эффект» трудовой деятельности больных для многих больниц, особенно расположенных в сельской местности (земледельческие фермы), был достаточно значительным, что ставило вопросы о их самоокупаемости. В земский период вопросы рационального использования индивидуального и «дозированного» труда, необходимого для лечения больного, во многих больницах практически не рассматривались. Больные, привлекаемые к трудовой деятельности, оценивались только с точки зрения «остроты» и «хроничности» заболевания.

Большое внимание в земских больницах уделялось устройству приемного отделения (приемного бюро) больницы. В него поступали неимущие, а в экстренных случаях и другие жители. Точное определение и надлежащая оценка болезненного состояния после нескольких дней наблюдения и обоснованное распределение больных по разным отделениям значительно упрощали дело призрения больных и обеспечивали скорую и соответствующую их болезненному состоянию помощь.

В 1879 г. Министерством внутренних дел был подготовлен проект Указа о массовом строительстве больниц для умалишенных во всех российских губерниях. После его одобрения Правительствующим Сенатом Указ подписал император Александр II (Указ Александра II № 39102 от 31 октября 1879 г.).

В нем говорилось о том, что, ввиду неудовлетворительного состояния домов для умалишенных во многих губерниях и необходимости приведения сих заведений в надлежащее устройство Министр Внутренних Дел входил с представлением в Комитет Министров о разрешении оказать земским учреждениям пособие для учреждения упомянутых домов из особого на сей предмет источника. Комитет Министров, рассмотрев это представление и одобрив, в существе, выраженные в оном предположения, полагал: разрешить Министру Внутренних Дел отпускать на устройство и улучшение помещений для умалишенных пособия подлежащим земским учреждениям» на следующих основаниях.

1) Пособия сии могут быть производимы исключительно из образованного Министерством Внутренних Дел особого с означенной целью фонда, причем выдача этих пособий не должна быть производима ни в каком случае в ущерб прямого назначения имеющихся в распоряжении Министерства сумм общественного призрения.

2) Воспособления могут быть разрешаемы как тем земствам, кои впредь устроят и расширят помещения для умалишенных, так и тем, кои произвели уже эти улучшения на собственные средства. В первом случае требуется предварительное одобрение Министерством Внутренних Дел смет и разрешение приступить к работам.

3) При разрешении работ, кои будут предприняты земствами в виде пособия, должна быть соблюдаема постепенность, причем прежде всего имеет быть допускаемо производство улучшения помещений для умалишенных в тех губерниях, где таковые находятся в более неудовлетворительном состоянии и нуждаются в скорейшем переустройстве.

4) Пособия, разрешаемые тем земствам, кои произвели уже до сего надлежащие улучшения в помещениях умалишенных, не могут получать другого назначения, как на меры общественного призрения.

5) Пособия могут быть выдаваемы не иначе, как по освидетельствовании и призрении произведенных работ соответствующими требованиями призрения умалишенных.

6) Размер пособия не должен превышать пятидесяти процентов действительно употребленных земствами сумм.

Реформы Александра II дали мощный импульс к развитию всей системы российского общественного здравоохранения. По переписи 1897 г. в стране было 17 тысяч врачей, большую часть из которых составляли отечественные специалисты, получившие медицинское образование на родине. В конце столетия дипломированных врачей готовила Военно-медицинская академия, медицинские факультеты девяти университетов в Петербурге, Москве, Казани, Харькове, Киеве, Варшаве, Томске, Новороссийске, Юрьеве. Головным учебным заведением являлся Московский университет, в котором обучались 1194 студента-медика[108].

Закон о 50 %-ной субсидии на строительство психиатрических больниц и отказ правительства от постройки окружных лечебниц способствовали в 1880–1890 гг. особенно интенсивному строительству психиатрических лечебниц в различных российских городах (Москва, Полтава, Харьков, Вологда, Курск и др.). Строительство крупных больниц обусловливалось в то время не только соображениями экономического порядка и «защитой» общества от психически больных, но и стремлением земских психиатров создать своим больным максимально благоприятные, гуманные условия для длительного, порой многолетнего пребывания. Этому должно было содействовать размещение больных в ряде небольших павильонов, система нестеснения, столь свойственная гуманному духу отечественной психиатрии, и возможность широкого применения единственного в то время вида активной терапии – лечебно-трудовых процессов.

Считалось, что в больших городах и столицах должны быть двоякого рода психиатрические заведения: центральная больница с приемным отделением для острых случаев и загородное отделение с фермами и мастерскими. Загородные отделения организовывались для хронических неизлечимых больных или же больных, нуждавшихся в деревенском воздухе, полевых занятиях или работах в мастерских. Больницы строились по системе изолированных павильонов, в которых больные распределялись в зависимости от состояния: павильоны для спокойных, беспокойных, слабых, работающих больных и т. д.

В начале XX в., проделав вынужденный путь централизованного и оторванного от общей медицины строительства колоний, даже психиатры, сами их строившие, стали задумываться, не являются ли более правильными те пути организации психиатрической помощи, о которых еще в 70-х годах XIX в. говорили участковые врачи, и не являются ли децентрализация, дифференциация учреждений и теснейшая связь с общемедицинским участием главной основой развития психиатрической службы.

Как отмечал Н.Н. Баженов, в 1887 г. число госпитализированных больных было обратно пропорционально расстоянию от места их проживания до больницы. «В России призреваются не те, которые по состоянию своего психического здоровья в этом преимущественно нуждаются, – писал он, – а те, кто ближе к больнице живет, кто просто попал на глаза представителям местной власти или влиятельному деятелю». Поэтому в губернских органах начинается обсуждение вопросов приближения психиатрической помощи к населению, ее децентрализации, обеспечения большей доступности и разнообразия видов.

Ряд психиатров (C.C. Корсаков, Б.И. Яковенко, П.П. Кащенко и др.) начали предпринимать усилия к организации небольших (например, уездных) лечебниц для больных с острыми формами психоза. При ряде больниц были организованы посещения на дому, а также амбулаторный прием, чем пользовалось вблизи живущее сельское население.

Мысль о необходимости создания уездных психических больниц не оставляла земских врачей до конца XIX столетия. Так, например, на Губернском съезде врачей Курской губернии в 1899 г. один из участковых врачей предлагал прекратить постройку Курской психиатрической колонии-гиганта и организовать ряд уездных лечебниц. Знаменателен в этом отношении доклад В.И. Яковенко на Пироговском съезде врачей 8 января 1902 г.[109] Он утверждал, что «общественность психиатрической помощи для населения достижима только при ее децентрализации», подразумевая под децентрализацией «рассеивание психических учреждений по данной территории вместо сосредоточения в одном центре». Указывая на тот установленный факт, что губернской психиатрической больницей больше всего пользуются губернский город и ближайшие к нему уезды, а дальние уезды – мало, он видел причины этого, во-первых, в плохих путях сообщения при больших расстояниях; во-вторых, в слабой осведомленности населения о губернской психиатрической больнице (в оторванности врача-психиатра от непосредственного общения с населением); в-третьих, в отсутствии правильной организации обнаружения и доставки больных в губернскую психиатрическую больницу; и, наконец, в-четвертых – в чисто моральных причинах: нежелании семьи расставаться со свежезаболевшим больным, отправить его куда-то в далекую и неизвестную больницу; страх, что он умрет на стороне, что его нельзя навещать, и т. д. «Принцип приближения лечебниц и врачей к самому населению давно признан в земской медицине единственно правильным», – говорил Яковенко и дальше указывал, что «несколько раз после перехода попечения о душевнобольных от правительства в руки земства то в одном, то в другом земстве как бы проскальзывала мысль о необходимости подобной децентрализации».

Возражая против устройства только приемных покоев для психически больных при соматических больницах, Яковенко в своем докладе приходит к мысли: «Для того чтобы приблизить к населению серьезную психиатрическую помощь, нужно устраивать в уездах не приемные покои, а лечебницы… которые будут заботиться об эвакуации только неизлечимых больных, подлежащих содержанию или в своей семье, или в чужой (патронаж), или, быть может, в специальной колонии…»

Однако, считая полный план такой децентрализации pium desiderium (благим пожеланием), Яковенко полагал, что по крайней мере в Московской губернии возможно создать для каждого уезда лечебницу на 10–20 кроватей и направлять из этих лечебниц в центральную больницу-колонию только неизлечимых больных, которые не могут быть эвакуированы в собственные семьи или патронаж (больные с возможными возбуждениями и т. п.).

По докладу Яковенко Пироговский съезд постановил: «Существующая организация психиатрической помощи не удовлетворяет жизни; психиатрическая помощь должна быть приближена к населению, которое в настоящее время использует ее неравномерно». В докладе доктора В. Гаккебуша больничному совету Харьковской губернской земской больницы, сделанного в ноябре 1907 г., дан анализ необходимости децентрализации психиатрической помощи[110].

Интересно отметить, что П. П. Кащенко после многих лет работы в большой больнице возвратился к идее психиатрической организации, предлагавшейся первыми земскими врачами. В докладах на XII Пироговском съезде и на X съезде земских врачей Петербургской губернии он отстаивал необходимость дальнейшего развития психиатрической помощи по образцу общемедицинской организации.

В конце 1880-х годов отечественные психиатры, регулярно знакомившиеся с опытом зарубежных специалистов в деле призрения и лечения психически больных, начали создавать по примеру западноевропейских стран колонии-лечебницы, предназначенные для больных с хроническим течением заболеваний, которые потеряли связь с семьями, а по своему психическому состоянию не нуждались в активном наблюдении и лечении и могли находиться вне стен психиатрических больниц. В отличие от постоянно переполненных психиатрических больниц, колонии создавались для значительно большего числа больных (до 1,5–2 тыс. человек).

Первой психиатрической колонией в России стала Бурашевская колония в Тверской губернии. По ее образцу создавались больницы-колонии: Сапогово возле Курска, Колмово около Новгорода, Голенчино близ Рязани, Томашев Колок в Самарской губернии, Кувшиново близ Вологды и многие другие[111].

Земледельческие колонии строились во многих губерниях, но не везде их задачи понимались одинаково. Все соглашались, что для известного контингента больных земледельческие колонии нужны, но дискуссию вызывал вопрос, должны ли они находиться в центре внимания психиатров, надо ли, чтобы они обладали таким количеством земли, чтобы могли окупать свое содержание, и возможна ли вообще такая самоокупаемость, не лучше ли работоспособных спокойных хроников держать дома под надзором психиатров.

Главным же вопросом в конце XIX в. был вопрос о месте и способах лечения острых свежезаболевших. Если проблема лечения острых больных оказывалась наиболее важной, то неизбежно возникал вопрос о приближении психиатрической помощи к населению (децентрализация), теснейшей связи с участковой медициной, пропаганде среди населения правильных взглядов на начальные формы психических болезней. Вопрос о необходимости связи с участковой медициной возникал сам собой и в тех случаях, когда признавалось нужным работоспособных хроников держать дома.

Наряду с психиатрическими больницами и колониями многие земства в 90-х годах XIX и в начале XX столетия рассматривали возможность альтернативных видов помощи душевнобольным. Так, еще на I Съезде отечественных психиатров в 1887 г. С.С. Корсаков выступил с докладом, основанным на анализе опыта семейного призрения душевнобольных в местечке Геель (Бельгия), организации семейного патронажа в Шотландии, Англии, Франции и Германии. Он рекомендовал эту форму помощи к внедрению в России, считая, что она позволяет душевнобольным приспособиться к условиям жизни в семье, способствует большей сохранности индивидуальных особенностей и трудовых навыков больных и экономически более выгодна в сравнении с больничным содержанием пациентов. При семейном патронаже больного оставляли в семье или помещали в другую семью с ее согласия или по медицинским показаниям, обеспечивая со стороны больницы медицинской помощью и денежным пособием. Патронаж назначали хронически больным в состоянии ремиссий и нуждающимся в уходе и наблюдении. Система патронажа приближала психиатрическую помощь к населению, позволяла выздоравливающим больным перейти к обычным занятиям или подыскать себе работу, находясь под контролем врача. Семейный патронаж появился в Москве, Нижнем Новгороде, Екатеринославе и на других территориях, хотя официальное признание семейное призрение душевнобольных в России получило лишь в 1902 г., когда на VIII Пироговском съезде психиатрическая секция рекомендовала городской и деревенский патронаж для спокойных хронических больных в качестве важной составной части помощи душевнобольным.