Перестань себя накручивать. Когнитивно-поведенческая терапия тревоги и стресса. Издание второе.

Случай из практики: когда накручивание разворачивается вокруг работы

Ещё один очень распространённый сценарий — тревога, связанная с работой. Чаще всего он начинается с того, что человек сам начинает у себя замечать: он не справляется с какими-то возложенными на него задачами, или, может быть, в принципе мог бы делать их лучше, но по каким-то причинам не делает. И он начинает беспокоиться о том, что его руководители заметят тот факт, что он стал часто переносить сроки, — а некоторые задачи могут висеть месяцами и даже годами.

При этом он не обращается к руководству за помощью, не просит выделить дополнительные ресурсы на решение задачи и уж тем более не способен признаться, что эту задачу решить не может и было бы лучше, если бы её передали другому человеку или ему каким-то образом помогли. Всё это приводит к тому, что человек начинает беспокоиться: рано или поздно он потеряет рабочее место, лишится премии или каких-то других вознаграждений, возможно, лишится возможности повышения в ближайшем будущем.

Сначала он старается больше работать — остаётся вечерами, берёт задачи на выходные. Но это лишь ухудшает его состояние: приводит к недосыпанию, к проблемам с едой — он может забывать нормально поесть или, наоборот, обходиться перекусами, зачастую весьма высококалорийной пищей, что дополнительно приводит к проблемам с желудочно-кишечным трактом. Всё это никак не способствует эффективности в рабочем процессе — в результате задачи начинают решаться ещё хуже, а человек начинает ещё больше себя накручивать.

Показательно, что в таких случаях чаще всего никаких реальных проявлений недовольства со стороны руководства нет — как и признаков того, что могут быть приняты меры в виде увольнения или лишения премии. Но человек придумывает себе, что это может произойти, — и с этим предположением не поспоришь, оно действительно теоретически возможно, — и начинает загонять себя в ситуацию, когда его производительность реально падает. Тревога, изначально не имевшая под собой оснований, создаёт вполне реальные основания для беспокойства задним числом — тот самый порочный круг, о котором мы говорили выше, только на этот раз он замкнулся не на теле, как в случае с ипохондрией, а на рабочей продуктивности.

Заметьте общую черту обоих случаев — и ипохондрии, и рабочего накручивания: в обоих человек боится не столько реальной угрозы, сколько молчания. Молчания врачей, которые ничего не находят. Молчания руководства, которое ничего не говорит. Там, где нет однозначного, ясного сигнала, тревожный ум с готовностью заполняет пустоту наихудшим из возможных сценариев — потому что неопределённость сама по себе для древних отделов мозга ощущается почти так же тревожно, как прямая угроза.

Нейробиология тревоги: три ключевых игрока

Чтобы понимать происходящее ещё точнее, полезно познакомиться с тремя структурами мозга, которые находятся в самом центре истории про тревогу и постоянно взаимодействуют друг с другом — иногда сотрудничая, а иногда буквально борясь за контроль.

Амигдала, или миндалевидное тело, — это тот самый «тревожный будильник», о котором мы уже говорили. Это миндалевидная структура, расположенная глубоко в височных долях, по одной в каждом полушарии. Её работа — молниеносная, грубая и не склонная к сомнениям оценка входящей информации по одному простому критерию: опасно это или нет. Амигдала не умеет мыслить нюансами, не разбирается в контексте, не способна на «подождите, давайте подумаем» — её задача эволюционно была в том, чтобы среагировать на угрозу за доли секунды, ещё до того, как более медленные и рассудительные отделы мозга вообще успеют осознать, что произошло. Именно поэтому вы иногда вздрагиваете от резкого звука или тени раньше, чем понимаете, что именно вас напугало, — амигдала уже отреагировала, пока кора больших полушарий только начинала анализ.

Префронтальная кора — полная противоположность амигдалы по стилю работы. Это самая молодая с эволюционной точки зрения часть мозга, расположенная сразу за лбом, отвечающая за то, что можно назвать высшими функциями: планирование, взвешенную оценку риска, торможение импульсивных реакций, способность удерживать в голове долгосрочные последствия своих решений. Именно префронтальная кора говорит: «Подожди, начальник просто занят, это ещё не значит, что он на тебя злится» — то есть выполняет ровно ту работу рационального «тормоза», о которой мы будем подробно говорить в третьей главе, посвящённой ловушкам мышления.

Проблема в том, что в паре «амигдала — префронтальная кора» амигдала обычно оказывается быстрее и в моменты сильного стресса буквально получает приоритет: активная тревога временно снижает эффективность работы префронтальной коры, из-за чего в разгар паники так тяжело мыслить ясно и рационально — вы буквально физиологически менее способны на трезвый анализ именно тогда, когда он нужнее всего. Это, кстати, объясняет, почему бессмысленно в момент чужой паники говорить человеку «просто успокойся и подумай логически» — в эту секунду его префронтальная кора частично «выключена» перегруженной амигдалой, и рациональные аргументы просто не находят, куда приземлиться.

И третий важный игрок — гиппокамп, структура, отвечающая за память и, что особенно важно в контексте тревоги, за контекстуализацию — способность встраивать текущее событие в правильные временные и ситуационные рамки. Именно гиппокамп в норме подсказывает: «этот конкретный лай собаки происходит сейчас, в безопасном дворе, а не тогда, десять лет назад, когда тебя укусили». При хроническом стрессе высокий уровень кортизола, о котором мы уже говорили, буквально токсичен для клеток гиппокампа при длительном воздействии — это одна из причин, по которой у людей с многолетней хронической тревогой или посттравматическим расстройством нередко страдает память и способность отличать прошлую угрозу от нынешней безопасной ситуации. Старый испуг словно накладывается на настоящий момент, не давая гиппокампу как следует его контекстуализировать.

Вместе эти три структуры и формируют своего рода внутренний театр: амигдала — актёр, реагирующий раньше, чем поднимется занавес; префронтальная кора — режиссёр, который в идеале должен успевать скорректировать сценарий; и гиппокамп — суфлёр, подсказывающий, в какой именно пьесе и в какое время действия вы на самом деле находитесь. Вся дальнейшая работа с тревогой, по сути, сводится к одному: научиться усиливать голос режиссёра и суфлёра, когда актёр, охваченный паникой, порывается импровизировать в одиночку.

Небольшой исторический экскурс

Само по себе представление о том, что тело человека реагирует на опасность неким единым, целостным физиологическим ответом, появилось в науке относительно недавно. Термин «реакция бей или беги» (fight-or-flight response) ввёл американский физиолог Уолтер Кэннон в начале XX века, изучая, как организм животных реагирует на стресс и боль. Кэннон одним из первых экспериментально показал, что при угрозе в кровь животного выбрасывается адреналин, вызывающий целый каскад одновременных изменений — от учащения сердцебиения до перераспределения кровотока, — и что все эти изменения служат единой цели: подготовить тело либо к схватке, либо к бегству. Именно Кэннон ввёл в научный оборот и понятие «гомеостаза» — способности организма поддерживать внутреннее равновесие, — которое стало одним из фундаментов всей современной физиологии стресса.

Позже, в середине века, венгерско-канадский эндокринолог Ганс Селье, изучая реакцию организма на самые разные повреждающие воздействия — от холода до инфекций, — сформулировал концепцию общего адаптационного синдрома: универсальной, стереотипной последовательности реакций организма на любой достаточно сильный стрессор, состоящей из трёх стадий — тревоги (мобилизации), сопротивления (адаптации к длящемуся стрессу) и, если стресс продолжается слишком долго, истощения. Именно Селье, по сути, впервые показал научному сообществу то, что мы обсуждали чуть выше: разница между острым и хроническим стрессом лежит не просто в интенсивности переживания, а в том, на какой стадии этого универсального цикла находится организм, — и что стадия истощения, в которую человек попадает при затяжном, немодулируемом стрессе, чревата вполне реальными, измеримыми физиологическими последствиями.

Само же слово «тревога» задолго до появления научной физиологии стресса занимало умы философов и писателей. Датский философ Сёрен Кьеркегор в середине XIX века посвятил этому переживанию отдельный трактат — «Понятие страха», где рассматривал тревогу не как патологию, а как неизбежного спутника человеческой свободы: по его мысли, именно способность выбирать и осознание безграничности возможных будущих и порождают то самое «головокружение свободы», знакомое каждому, кто хоть раз стоял перед серьёзным жизненным выбором. Спустя столетие эту линию продолжили экзистенциальные психологи и психиатры — в частности, Ролло Мэй, посвятивший тревоге одну из своих главных работ, — которые настаивали, что тревога в умеренных дозах не враг, а сигнал полноты и вовлечённости человека в собственную жизнь, и лишь избыточная, хроническая тревога превращается в разрушительную силу.

Эта историческая ретроспектива важна не как академическое отступление, а как напоминание: то, что мы сегодня называем тревожным расстройством и лечим конкретными техниками из следующих глав, — это не изобретение современной психотерапевтической моды, а древний, тысячелетиями изучаемый и осмысляемый феномен человеческого существования. Меняются лишь инструменты, которыми мы пытаемся с ним обходиться, — от философских трактатов до протоколов когнитивно-поведенческой терапии, — но сама загадка остаётся неизменной: как жить полноценной жизнью, будучи существом, чей мозг неизбежно и постоянно заглядывает в непредсказуемое будущее.

Мини-тест: узнаёте ли вы у себя хроническую тревогу

Прежде чем переходить к практике, полезно на минуту остановиться и честно посмотреть на себя. Ниже — не диагностический инструмент в клиническом смысле (для точного диагноза нужен специалист), а скорее зеркало: набор утверждений, которые помогают отличить обычное, ситуативное беспокойство от того самого хронического «накручивания», о котором шла речь в этой главе.

Прочитайте каждое утверждение и отметьте для себя, откликается оно вам сильно, слегка или совсем нет. Не нужно нигде это фиксировать письменно, если не хочется, — хотя письменная фиксация, как мы увидим в следующих главах, обычно даёт более честный результат, чем чисто мысленная прикидка.

• Мне трудно вспомнить день за последний месяц, когда я совсем ни о чём не тревожился.

• Я замечаю, что домысливаю негативный сценарий там, где фактов для этого явно недостаточно — по одному пропущенному звонку, недосказанной фразе, короткой паузе в переписке.

• Моё тело реагирует на тревожные мысли раньше, чем я успеваю их толком осознать: сжимается живот, напрягаются плечи, учащается сердцебиение.

• Я ловлю себя на том, что решение одной тревоги моментально освобождает место для следующей — облегчение никогда не бывает долгим.

• Близкие люди иногда говорят мне что-то вроде «да ладно, всё нормально, не накручивай себя» — причём говорят это не один раз.

• Мне сложно расслабиться даже тогда, когда объективно для этого есть все условия — выходной, отпуск, отсутствие срочных дел.

• Я замечаю, что чрезмерно всё перепроверяю: отправленные сообщения, закрытую дверь, выключенный утюг, — хотя рациональная часть меня понимает, что первой проверки было достаточно.

• Тревога мешает мне спать хотя бы раз в неделю — либо я долго не могу уснуть, прокручивая мысли, либо просыпаюсь среди ночи с уже включённым беспокойством.

Если большая часть пунктов откликнулась вам сильно — это не повод пугаться и уж тем более не повод ставить себе диагноз. Это просто честная отправная точка: значит, вы, скорее всего, имеете дело не с разовым эпизодом тревоги, а с тем самым укоренившимся паттерном, о котором говорилось в этой главе, — и вся дальнейшая книга написана именно для такого случая. Если откликнулась лишь пара пунктов — тоже хорошо: значит, вы, вероятно, столкнулись с ситуативным всплеском, и инструменты этой книги помогут вам не дать ему перерасти в привычку.

В любом случае этот мини-тест — не приговор и не ярлык. Это просто первый шаг того самого честного разговора с собой, с которого мы начали эту главу: узнать своего внутреннего спутника в лицо, прежде чем решать, что с ним делать дальше.

Упражнение: «Опиши своего внутреннего паникёра»

Цель упражнения — персонифицировать свою тревогу, вывести её из тени бесформенного ужаса и превратить в конкретный, пусть и неприятный, образ. Это создаёт психологическую дистанцию между вами и вашей тревогой: вы перестанете быть ею и начнёте её видеть и понимать.

Время: 15–20 минут. Что понадобится: блокнот, ручка и немного честности с самим собой.

Сядьте удобно, сделайте несколько спокойных вдохов и выдохов. Представьте, что тревога, которая заставляет вас накручивать себя, — не просто эмоция, а живое существо. Ваш личный Внутренний Паникёр. Опишите его максимально подробно, отвечая на вопросы ниже. Не задумывайтесь надолго, пишите первое, что приходит в голову — здесь не может быть неправильных ответов.

1. Дайте ему имя. Имя — это инструмент власти: называя его, вы лишаете его анонимности и всесилия. Серьёзное (Мистер Катастрофф), ироничное (Паникёр Иваныч) или метафорическое (Тень) — как откликается.

2. Как он выглядит? Большой и громоздкий, как тролль, или маленький и юркий, как гоблин? Какого он цвета, какое у него выражение «лица»?

3. Какой у него голос и манера говорить? Кричит или ядовито шепчет? Свысока или ноет, как жертва? Сыплет «фактами» или обобщает: «всегда», «никогда»? Запишите его фирменные фразы.

4. Какие у него тактики? Запугивает картинами будущих катастроф, напоминает о прошлых неудачах, сравнивает вас с другими, заставляет всё перепроверять по сто раз, не даёт уснуть, прокручивая один и тот же диалог? Отметьте всё, что откликается, — у одного и того же паникёра обычно есть несколько излюбленных приёмов.

Когда портрет готов — перечитайте его вслух, как будто описываете постороннего человека. Вы увидите не бесформенный ужас, а конкретного персонажа со своими привычками, слабостями и предсказуемыми ходами. С таким уже можно работать — предугадывать его реплики, не удивляться им и постепенно переставать принимать их за истину.

Пример заполнения (клиентский случай)

Чтобы у вас перед глазами был ориентир, вот как мог бы выглядеть заполненный портрет у одного из моих клиентов.

Имя: «Полковник Тревожный». Почему именно так — потому что он всегда говорит с интонацией человека, отдающего приказы, не терпящего возражений, будто от его команд зависит выживание целого гарнизона.

Внешность: невысокий, но плотный, с широкими плечами и вечно напряжённой, будто готовой к прыжку осанкой. Цвет — серовато-стальной, как военная форма. Выражение лица — сведённые брови, поджатые губы, взгляд исподлобья, будто он уже заранее в чём-то подозревает.

Голос: резкий, отрывистый, командный, иногда переходящий в почти визгливый крик, когда особенно взволнован. Любимые фразы: «Немедленно проверь ещё раз!», «Ты не готов, и это катастрофа», «Все заметят, что ты облажался», «А если это последний шанс, и ты его упустишь?».

Тактики: чаще всего пугает картинами будущих провалов, любит внезапно всплывать посреди спокойного вечера с напоминанием о какой-нибудь мелкой оплошности пятилетней давности, обожает заставлять перепроверять уже отправленные письма и сообщения.

Клиент, придумавший этот образ, отметил, что после того, как он несколько раз мысленно «представил доклад» от Полковника в разгар рабочего дня, реагировать на его команды стало заметно проще — вместо «я должен всё бросить и всё перепроверить» появилось «а, это опять Полковник взял слово».

Если у вас несколько голосов

У некоторых клиентов в процессе этого упражнения обнаруживается не один персонаж, а сразу несколько — и это совершенно нормально. Внутренний Паникёр, который пугает будущими катастрофами, — не то же самое, что Внутренний Критик, который судит уже случившееся и найденное прошлым. У них разный тон, разные любимые слова, разные моменты, когда они выходят на сцену: Паникёр активнее всего перед неопределённостью, Критик — после того, как что-то уже произошло и можно найти, к чему придраться.

Возьмём, к примеру, обычный рабочий день с презентацией в календаре. Ещё накануне вечером и всё утро перед выступлением голос звучит примерно так: «а вдруг я собьюсь, забуду мысль, все увидят, что я не готов, меня сочтут некомпетентным» — это чистой воды Паникёр, весь его репертуар построен вокруг «а вдруг» и катастрофических версий ещё не наступившего будущего. А вот вечером того же дня, когда презентация уже прошла — прошла, кстати, вполне нормально, — включается совершенно другой голос: «ты запнулся на третьем слайде, это было ужасно, все наверняка заметили, а вон тот вопрос ты вообще не смог толком объяснить, стыдно». Это уже не про будущее и не про «а вдруг» — это про уже случившееся, разобранное под лупой и поданное в самом невыгодном свете. Паникёра к вечеру как будто и не было — предмет для его тревоги исчез вместе с окончанием презентации, — зато на смену ему заступил Критик, у которого работы теперь непочатый край.

У этой множественности есть довольно понятное объяснение: каждый из внутренних голосов обычно формируется своей отдельной историей, своим источником. Голос, который катастрофизирует будущее, нередко перенимается от тревожного родителя, который сам всю жизнь перестраховывался и ожидал худшего. Голос, который беспощадно разбирает уже случившееся, чаще уходит корнями в требовательного взрослого — учителя, тренера, родителя, — для которого сделанного хорошо было почти никогда не достаточно. Два разных источника — два разных персонажа, с разной интонацией и разным репертуаром фраз, даже если оба в конечном счёте работают на одну и ту же тревогу.

Если вы заметили в себе несколько таких голосов — не пытайтесь свести их к одному персонажу насильно. Опишите каждого отдельно, хотя бы коротко. Это не усложнит работу, а, наоборот, облегчит её: гораздо проще договариваться с конкретным, узнаваемым «сотрудником» вашего внутреннего мира, чем с расплывчатым ощущением общей тревожности. Кстати, голосов может обнаружиться и больше двух — иногда за общим ощущением тревоги прячется ещё и перфекционист, требующий сделать идеально с первого раза, или своего рода надзиратель, следящий, чтобы вы никогда не подводили других людей, даже ценой себя. Для целей этой книги мы будем в основном говорить о Паникёре и Критике — это два самых распространённых и самых громких голоса, — но если у вас их окажется больше, принцип тот же: чем точнее описан персонаж, тем проще с ним работать.

Ко Внутреннему Критику мы ещё вернёмся отдельно — ему посвящена целая глава дальше в этой книге, где мы разберём его происхождение и научимся вести с ним что-то вроде перекрёстного допроса. А пока достаточно того, что вы начали его замечать и хотя бы в общих чертах описали.

Небольшое отступление о протоколах

Здесь стоит сказать честно: я не во всём согласен с тем, как принято подавать когнитивно-поведенческую терапию. Идея, что для каждого расстройства существует отдельный жёсткий протокол, подходящий большинству людей, на практике работает плохо. Человек — слишком сложная система, чтобы проходить терапию по шагам, как электронный прибор, у которого одна и та же неисправность лечится одной и той же заменой детали.

И дело не в том, что протоколы — это плохая идея сама по себе. У них есть очевидные преимущества: они проверены в исследованиях, их легко обучать студентов, по ним удобно оценивать эффективность терапии в целом. Проблема начинается тогда, когда протокол из инструмента превращается в догму — когда терапевт начинает подгонять живого, конкретного человека под заранее заданную последовательность шагов, вместо того чтобы подгонять инструменты под этого человека.

К тому же тревожные и стрессовые расстройства почти всегда идут в связке — выгорание, ПТСР, черты расстройства личности могут накладываться друг на друга у одного и того же человека, и точно определить «чистую» нозологию удаётся редко. Приходит, скажем, клиент с жалобой на паническую атаку на работе — казалось бы, вот вам протокол для панического расстройства, бери и применяй. Но при ближайшем рассмотрении оказывается, что паника — это верхушка айсберга: под ней подводит выгорание после трёх лет без отпуска, детская травма, из-за которой любое повышение голоса начальника считывается как смертельная угроза, и вдобавок неотловленный перфекционизм, из-за которого человек в принципе не позволяет себе ошибаться. Какой из готовых протоколов тут применять — для панических атак, для выгорания, для травмы? На практике — ни один целиком, а понемногу из каждого, в том порядке и с той скоростью, которая подходит именно этому человеку.

Поэтому протокол я предпочитаю понимать не как последовательность шагов, а как набор методов и идей, из которых собирается индивидуальное решение под конкретного человека. Это ближе к тому, как работает хороший врач общей практики, чем к инструкции по сборке мебели: он держит в голове весь арсенал возможных вмешательств, но применяет их не по единому шаблону, а исходя из того, что видит перед собой здесь и сейчас.

Именно так задуманы и упражнения в этой книге: не проходите их механически одно за другим — берите то, что откликается именно вам, и возвращайтесь к остальному, когда будете готовы. Если какое-то упражнение сейчас кажется вам неактуальным или, наоборот, слишком тяжёлым, — пропустите его и вернитесь позже, никакого «неправильного» порядка прохождения книги не существует. Единственное, что здесь действительно важно, — не пытаться проглотить всё и сразу, а дать себе время примерить каждый инструмент на собственную, конкретную ситуацию, а не на абстрактного «типичного» человека с тревожным расстройством, которого на самом деле не существует.

Глава 2. Три кита КПТ: мысли, чувства, поведение