Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

Психопатология развития и формулировка клинического случая

Далее мы выделим основные аспекты развития, которые имеют значение для концептуализации, оценки и диагностики СКРУ, а также важны при планировании лечения молодежи, пережившей тяжелую утрату[5].

СКРУ, критерий А

В контексте СКРУ критерий А подразумевает, что с момента смерти близкого родственника или друга прошло минимум 12 месяцев, если речь идет о взрослом пациенте, и по крайней мере полгода, когда обследование проходят дети или подростки. Годовой период у взрослых – дань консервативной позиции, призывающей избегать патологии нормального хода процессов, связанных с утратой, которые у разных людей могут протекать совершенно по-своему [Kaplow et al., 2012]. Тем не менее для «юношеских» критериев тяжелой утраты комитет DSM-5, исходя из нескольких онтогенетических соображений, сократил этот срок до шести месяцев.

Во-первых, дети, более склонные к усиленному патологическому гореванию, обычно переживают его в первые несколько месяцев после утраты [Brown et al., 2008; Melhem, Moritz, Walker, Shear & Brent, 2007].

Во-вторых, по данным лонгитюдного исследования подростков, чей близкий человек покончил жизнь самоубийством, затяжное интенсивное горевание спустя полгода позволяет спрогнозировать дебют депрессии и ПТСР – или их непосредственное течение [Melhem et al., 2004]. Благодаря сокращенному периоду можно определять реакции горя, позволяющие предсказать развитие тяжелых дезадаптивных процессов, что подчеркивает его клиническое преимущество над годовым выжиданием перед постановкой диагноза [Kaplow et al., 2012].

В-третьих, как известно, «дети слишком быстро растут», чему находится множество подтверждений и в научной литературе по детскому развитию [Greenough, Black & Wallace, 1993; Patterson, 2008]: так, за год маленький ребенок может преодолеть важнейший онтогенетический период, и момент для своевременной профилактики и коррекции будет упущен.

СКРУ, критерий В

У взрослых и детей тоска по утраченному может выражаться по-разному (В1). Маленькие дети только начинают осознавать природу и непоправимость смерти, из-за чего им могут быть свойственны выраженные поведенческие сигналы сепарационной тревоги и фантазии о воссоединении [Kaplow, Saxe, Putnam, Pynoos & Lieberman, 2006; Lieberman, 2003]. Поэтому решать, подходит ли принятие смерти на роль основной цели лечения, следует с учетом стадии развития ребенка, так как выбор совсем неочевиден.

У маленьких детей эпизоды глубокой печали или эмоциональной боли (В2) могут эпизодически происходить на фоне внешне нормального настроения [Dyregov, 1990; Kranzler, Shaffer, Wasserman & Davies, 1990]. Возможно, это обусловлено детской склонностью фокусироваться на своем непосредственном физическом окружении, а также сложностями в выражении внутренних ощущений [Lieberman, 2003]. Такой переменчивый характер переживаний также объясняет возможное недопонимание между детьми и родителями, которые ошибочно заключают, что их ребенок не слишком огорчен потерей [Kaplow, Layne & Pynoos, 2014a]. Таким образом, необходимо вести грамотную психообразовательную работу, чтобы помочь детям и родителям сгладить неровности общения, обусловленные незнанием особенностей детского развития.

Также по некоторым данным у детей озабоченность умершим человеком (В3) и озабоченность обстоятельствами смерти (В4) могут быть вызваны разными предшественниками и иметь неодинаковые последствия [Kaplow et al., 2012]. Ребенок может настаивать на том, чтобы спать в постели погибшего, или нервничать, когда у него пытаются забрать вещь, принадлежавшую умершему, выражая так свою озабоченность его персоной. В лечение такой завязанной на человеке озабоченности часто требуется включить элементы, которые помогут установить утешительную связь с покойным. А при озабоченности обстоятельствами гибели она становится сюжетом игр или повторяющихся рисунков, изображающих особенно тревожащую ребенка сцену смерти [Eth & Pynoos, 1985; Kaplow et al., 2012]. Воссоздавая мучительные события, ребенок может предлагать альтернативные сценарии – как в сложившейся ситуации можно было бы защититься, предотвратить или исправить ее и избежать трагедии своими силами или с помощью других. В ходе лечения необходимо смягчить связанную с обстоятельствами тревогу: часто для этого прибегают к нарративной реконструкции и модификации нежелательных убеждений, позволяющих проработать тягостные ощущения, вызванные подробностями декорациями смерти.

СКРУ, критерий С

Критерий С предусмотрительно разделен на две подкатегории: реактивную тревогу, вызванную фактом смерти, и нарушение личной/социальной идентичности.

На трудности, связанные с положительными ностальгическими воспоминаниями об умершем (С3) у детей и подростков, могут повлиять несколько факторов. Ностальгию маленьких детей часто направляют опекуны, но с течением времени воспоминания становятся более осознанными. Кроме того, детям может потребоваться помощь взрослых, чтобы создать нетравмирующий образ погибшего, который станет темой их ностальгии [Lieberman, Van Horn & Ozer, 2005; Pynoos, 1992; Saltzman, Layne, Steinberg & Pynoos, 2006], а также осмыслить в памяти деятельность, что поможет запустить адаптивные реакции горя [Kaplow et al., 2014a]. Горечь или гнев, связанные с потерей, у подростков могут выражаться в раздражительности, протестном или оппозиционном поведении, истериках или других поведенческих нарушений, которые часто служат реакцией на повседневные бытовые изменения или обращены против людей, замещающих погибшего [Kaplow et al., 2012]. Поэтому в ходе работы с детским горем важно вести психообразовательную работу с родителями, рассказывая им о причинах такого поведения и стратегиях борьбы с ним.

Дети и подростки могут негативно оценивать свое поведение по отношению к умершему или его гибели (скажем, это может выражаться в самобичевании; С5), что служит важным маркером патологического горевания, в особенности в подростковом возрасте. Например, по данным Мельхема и его коллег (2007), подростки, пережившие утрату и убежденные, что кто-то несет за нее ответственность (возлагает ее других людей или, в особенности, уверен, что остальные в случившемся винят его самого), демонстрировали значительно более высокие показатели усложненного горевания. В том же исследовании выяснили, что дети, потерявшие близких и усиленно избегающие любых напоминаний о потере (С6) (т. е. мест или людей, связанных с умершим), были подвержены функциональным нарушениям даже после выздоровления от ПТСР. В то время как критерий С6 главным образом сосредоточен на избегательном поведении, по некоторым данным психологическое избегание мыслей или чувств, связанных со смертью (или умершим), может еще хуже сказаться на психическом или физическом здоровье детей, переживших утрату [Kaplow, Shapiro et al., 2013]. Более того, не всегда избегательное поведение зависит от самого ребенка (например, навещая могилу, родитель не берет его с собой, и тот не может сам выбрать, готов ли он встретиться с этим напоминанием), поэтому трактовка критерия С6 может зависеть от возраста ребенка. Таким образом, в этом случае будет особенно полезно лечение, направленное на работу с дезадаптивными когнициями, в том числе самобичеванием и избегающим копингом.

Симптомы, представляющие нарушение личной и социальной идентичности, у детей и подростков изучены меньше всего. У маленьких детей сложно оценить желание покинуть этот мир, чтобы быть вместе с умершим (С7) как из-за свойственного им конкретного мышления, так и возрастных особенностей жажды воссоединения. Например, ребенок может захотеть достать лестницу, чтобы по ней взобраться на небеса и найти там погибшего [Kaplow et al., 2012]. В подростковом возрасте фантазии о воссоединении могут принимать форму суицидальных мыслей без сопутствующего намерения или планирования [Balk, 1991], а также выражаться в виде рискованного поведения (например, неосторожного вождения, злоупотреблении психоактивными веществами) [Reynolds, 1957; Saltzman et al., 2017]. Если молодых людей, потерявших близких, посещают подобные мысли, необходимо контролировать риск суицида с учетом особенностей тяжелой утраты, понимая, насколько непреодолимым может быть желание снова оказаться рядом с умершим человеком [Kaplow, Layne et al., 2013; Layne, Kaplow, Oosterhoff et al., 2017; Layne, Kaplow & Youngstrom, 2017].

Детям, испытывающим сложности с доверием к другим людям после смерти значимого человека (С8), может быть трудно строить отношения с новыми опекунами; кроме того, они могут откровенно срываться на людей, взявших на себя заботу об их воспитании, или демонстрировать оппозиционное/девиантное поведение, особенно в ситуациях, сходных с обстоятельствами смерти их родителей [Lieberman, 2003]. И хотя такие проявления можно воспринимать как недостаток доверия, они также могут означать (и, скорее всего, так и есть) протест против новых условий жизни [Kaplow et al., 2012]. Работая с родителями, терапевты могут помочь им взглянуть на оппозиционное девиантное и гневливое поведение ребенка под другим углом, уловить в нем сопротивление переменам (например, убеждение, что новый опекун «пытается занять место» умершего человека, приводит либо к гневу в сторону новообретенного воспитателя, либо к его игнорированию) и предложить родителям стратегии по управлению своим поведением.

Хотя критерий С9, чувство одиночества или отчужденности от других после смерти близкого человека, может особенным образом сказаться на развитии детей и подростков, это малоизученная область. Дети могут переживать свое горе в совершенном одиночестве, особенно моменты, касающиеся постоянной связи с умершим (например, ребенок может считать, что видел или слышал погибшего, но никому об этом не говорить [Dyregov, 1990; Pynoos, Nader, Frederick, Gonda & Stuber, 1987]). Юные пациенты, потерявшие одного из родителей, часто чутко следят за состоянием выжившего, и иной раз скрывают свои чувства, не желая давить на второго родителя. Запирая эмоциональную жизнь внутри, дети могут почувствовать себя еще более одинокими в своем горе [Kaplow et al., 2012]. Если показатели С9 вызывают тревогу, особенно полезными могут оказаться методики, сосредоточенные на укреплении детско-родительской коммуникации.

Как уже упоминалось, у детей и подростков критерий С10 – ощущение, что без умершего жизнь стала пустой и бессмысленной, или убеждение, что жить дальше без него невозможно, потенциально несет два разных варианта последствий. Следовательно, для работы с подобным симптомом нужно иметь в арсенале интервенции с разными наборами целей и практических элементов. Дети, ощущающие бессмысленность жизни, могут быть вялыми, замкнутыми или равнодушными к ранее любимым занятиям, людям и местам [Kaplow et al., 2012]. У подростков такой симптом может проявляться как незаинтересованность в планировании взрослой жизни, свойственного их возрасту, например будущей карьере и семейной жизни, а также отсутствие соответствующих действий для достижения этих целей. В отличие от ПТСР, с которым будущее видится скоротечным (когда человек убежден, что его кончина будет преждевременной), подростки, подходящие под критерий С10, свою дальнейшую жизнь видят в приглушенных и мрачных тонах [Kaplow et al., 2012]; т. е. после потери близкого скорбящий начинает серьезно сомневаться, что еще может стать счастливым, и приходит к нигилистическому выводу: «на мое будущее больше нельзя надеяться, не стоит в него вкладываться [Layne et al., 2008; Layne, Kaplow, Osterhoff et al., 2017; Layne, Pynoos & Cardenas, 2001] или беречься» (например, человек может не пристегивать ремни безопасности, плохо заботиться о себе). В этом случае особенно действенными могут стать методики с компонентами, направленными на осмысление.

Вторая ипостась критерия С10 проявляется как ощущение, будто без умершего невозможно жить дальше: возможна сепарационная тревога, особенно при разлуке с опекуном. Кроме того, есть вероятность регресса развития (например, у маленьких детей – утрата речевых навыков, справление физиологических нужд в неподходящих условиях; снижение способностей к обучению у подростков); новых страхов у детей или сбоев биологических ритмов, в том числе нарушений сна и аппетита, – последнее свойственно как детям, так и подросткам [Kaplow et al., 2006; Lieberman, 2003]. При выраженном критерии С10 в ходе лечения особенно важно успокаивать детей, чтобы смогли вновь почувствовать себя в безопасности и начали контролировать свою жизнь (например, установив связь с другими взрослыми воспитателями, которым они доверяют).

Наверное, из всех симптомов С-критерия среди детей и подростков С11, путаницу в отношении своей жизненной роли или ослабленное чувство идентичности, можно считать самой малоизученной реакцией горя. Он, как и предыдущий, разветвляется на два взаимосвязанных элемента: экзистенциальный кризис и кризис идентичности, каждый из которых вызван потерей главного человека в жизни [Layne, Kaplow, Osterhoff et al., 2017]. У молодых людей, переживших утрату, ослабленное чувство личностной идентичности проявляется по-разному: они могут стыдиться своей утраты / смущаться из-за нее, или, лишившись мамы, папы или лучшего друга, ощущают себя «странными», «ненормальными», отдаляются от других. Кроме того, временами сниженный уровень личностной идентичности выражается в виде глубокой печали по ушедшим возможностям: «Я так и не научился кататься на велосипеде – мы собирались тренироваться с папой». Ребенок, запутавшийся со своей ролью в жизни, может сильно страдать от внутренней дезорганизации и потери ориентиров: «Как мама умерла, я не знаю, куда себя деть», – или видеть серьезные препятствия будущим стремлениям: «О каком поступлении в институт может идти речь, если мне нужно заботиться о младшей сестренке?» [Kaplow et al., 2012]. Правильные терапевтические методики помогут расширить и обогатить личностную идентичность – преодолеть межличностное отчуждение, вызванное потерей, восстановить упущенные возможности для развития, перенять положительные качества умершего и сформировать новую референтную группу (например, из числа своих товарищей по групповому лечению), внутри которой можно проводить утешительные мероприятия социального сравнения. Решить экзистенциальные сложности можно попробовать посредством смыслообразующей деятельности: например, помочь молодым людям продолжить дело погибшего и вкладываться в те отношения, занятия и волонтерские проекты, которые приносят радость.

Частые сопутствующие состояния

При наличии СКРУ о спецификаторе травматической тяжелой утраты (СТТУ) можно говорить, если смерть:

1) произошла в травматических обстоятельствах (в DSM-5 к ним относятся только убийство или суицид);

2) стала источником тягостной озабоченности или ощущений, связанных с травматическими особенностями гибели (например, когда трагедия была сопряжена с сильными страданиями или злым умыслом) [American Psychiatric Association, 2013].

Тому, как причины смерти влияют на юных пациентов, потерявших близких, посвящено совсем немного исследований – тем не менее в литературе по детской утрате традиционно внимательно разбирают «взаимодействие» различных наборов параллельных реакций на потерю, возможных после травматической гибели значимого человека [Goenjian et al., 2009; Laor et al., 2002; McClatchey & Vonk, 2005]. К ним относятся посттравматические стрессовые реакции и горе после утраты, а также их «взаимодействие», т. е. тенденция к взаимному влиянию и усугублению клинического течения друг друга и слиянию в тяжелый стойкий дистресс [Layne, Kaplow, Osterhoff et al., 2017; Nader, Pynoos, Fairbanks & Frederick, 1990; Pynoos, 1992].

Здесь, как и при анализе взрослой литературы, все еще неясно, можно ли отделить детское СКРУ с СТТУ от ПТСР, вызванного тяжелой утратой [O’Connor, Lasgaard, Shevlin & Guldin, 2010]. Как бы то ни было, по предварительным данным дезадаптивное горевание отличается от ПТСР, несмотря на их частую коморбидность. Например, у детей и подростков, переживших утрату и не страдающих от ПТСР, осложненное горе все чаще позволяет предсказать развитие функциональных нарушений [Melhem et al., 2007; Spuij et al., 2012]. В недавнем исследовании лечебных исходов у молодежи с утратой и травмами в анамнезе, Грассетти с коллегами (2015) обнаружил, что дезадаптивные симптомы горевания можно было облегчить при помощи лечебного модуля, ориентированного на проработку потери, а вот травма-ориентированное лечение не позволяло добиться такого результата: это указывает на клиническую разницу между гореванием и ПТСР, для лечения которых могут потребоваться разные методики.

Несмотря на то, что тяжелая утрата и горе часто сопровождаются БДР, большим депрессивным расстройством [McClatchey & Vonk, 2005], согласно недавним исследованиям и клиническим наблюдениям (в основном из работ, посвященных взрослым с тяжелой утратой), после исключения депрессии диагноз СКРУ позволяет независимо спрогнозировать нарушения. Например, изучая переживших утрату взрослых, Бонанно с коллегами (2007) выявил поэтапный прогностический эффект осложненного горя (после исключения БДР и ПТСР) на ухудшение психологического и поведенческого функционирования. Аналогично Пригерсон с коллегами (2009) сообщил, что у взрослых затяжное горе позволяет поэтапно предсказать неблагоприятные последствия для здоровья (повышенное кровяное давление, проблемы с сердцем, злоупотребление алкоголем) помимо влияния депрессии и тревожности. Более того, в ходе оценок рандомизированных контролируемых исследований удалось подтвердить дифференцированное воздействие: например, компоненты методик по лечению депрессии оказались неэффективны при терапии осложненного горевания, тогда как элементы, направленные на работу именно со стойкими реакциями горя, подавали больше надежд [Shear et al., 2011].

По данным Клейкомбаи его коллег (2016), использовавшими экспериментальную систему оценки СКРУ, в выборке боснийских подростков (n = 1142), которые пережили войну и тяжелую утрату, разные показатели субшкал СКРУ по-своему коррелировали с депрессивными симптомами. В частности, баллы по субшкале С-критерия СКРУ на значимом уровне больше коррелировали с депрессией, чем показатели субшкалы В-критерия того же расстройства. Тогда как критерий С охватывает реактивную тревогу и нарушение идентичности (симптомы, боле концептуально схожие с депрессией), В-критерий связан с сепарационной тревогой (тоска и ностальгия по умершему, озабоченность его отсутствием). Эти, хотя и предварительные, исследования, позволяют четче обозначить границы между СКРУ и депрессией [Claycomb et al., 2016], а также потенциально адаптировать лечение под конкретные нужды молодых людей, переживших утрату, которых можно отнести к тому или иному домену СКРУ.

Культурные особенности

Хотя в Е-критерии СКРУ обозначено, что реакции горя должны отличаться от религиозных и культурных норм, пока нет исследований, в которых бы изучали, как на проявления детского или взрослого СКРУ влияет религия или культура. По данным единичных клинических случаев, в траурных ритуалах и личном переживании горя дети могут во многом опираться на культурную среду и обусловленные ею религиозные или духовные убеждения. Например, в некоторых культурах поддерживается и поощряется открытое проявление скорби и переживаний, вызванных чьей-то смертью. А в других, наоборот, активно противятся такому поведению: иногда это объясняется тем, что явное проявление печали (например, сильные рыдания) может помешать душе покойного в загробной жизни [Walsh & McGoldrick, 2004]. По тем же причинам в некоторых культурах важно отпраздновать начало новой жизни умершего и порадоваться его воссоединению с Богом. Поэтому врачи должны прислушиваться к семейным культурным традициям и религиозным убеждениям, связанным с гореванием и трауром, которые присущи семье или самому ребенку (они могут отличаться от родительских). Таким образом, в критерии СКРУ допускают, что некоторые реакции горя в одном культурном или религиозном контексте могут считаться «нормативными», а в другом – уже нет; поэтому очень важно исследовать эту малоизученную область, а также тщательно оценивать другие маркеры слабой адаптации (например, функциональные нарушения [Layne, Kaplow, Osterhoff et al., 2017]).

Обзор литературы по вопросам лечения

В обзорах и метаанализах, посвященных детскому гореванию, термин «лечение» часто трактуется свободно, чтобы можно было охватить как можно больше исследований из небольшого, хотя и растущего объема имеющейся литературы. Поэтому в некоторых метааналитических обзорах программы поддержки в состоянии горя сравнивали с психосоциальными лечебными методиками, хотя они преследуют разные цели: первые, как правило, считаются профилактическими интервенциями, которые подойдут большинству молодых людей с утратой (например, программа поддержки в кругу сверстников), а последние (т. е. групповая или индивидуальная терапия) предназначены для проработки тяжелого и стойкого горевания. Мы хотим проанализировать именно лечение СКРУ, поэтому в этой главе основное внимание уделим методикам, разработанным для ведения юных пациентов, переживших утрату и демонстрирующих высокий уровень соответствующего дистресса или дезадаптивного горя. Важно учитывать, что подавляющее большинство интервенций, проводимых с молодежью в федеральном масштабе, относятся к групповым программам поддержки в кругу сверстников [Currier, Holland & Neimeyer, 2007]. Поэтому необходимо организовать исследования, чтобы сравнить такие программы с терапевтическими и выявить их отличительные черты; при этом с особым вниманием следует отнестись к определению конкретных подгрупп молодежи, пережившей утрату, – так можно подобрать для каждой самые подходящие уровни интервенции [Layne et al., 2008].

Метааналитические обзоры

За последние 10 лет вышло два метаанализа: в одном рассматривали 13 контролируемых исследований по оценке исходов [Currier et al., 2007], а в другом – 13 контролируемых и 12 неконтролируемых исследований [Rosner, Kruse & Hagl, 2010]. Карриер с коллегами заключил, что интервенции, направленные на работу с тяжелой утратой, существенно не влияли на адаптацию юных пациентов – средний размер эффекта составил 0,14. Из 13 испытаний (в том числе семь неопубликованных диссертаций), включенных в этот метаанализ, в 12 основным режимом лечения выступали групповые интервенции. В своем метаанализе Карриер с коллегами рассматривал как профилактические мероприятия (например, специальные центры, где можно проработать тему тяжелой утраты), так и «терапию горевания». Примечательно, что результаты оказались хуже в тех исследованиях, где исключали детей в состоянии дистресса или не учитывали в критериях отбора функционирование ребенка до начала лечения. Поэтому можно предположить, что групповые интервенции лучше всего подойдут молодым людям с клиническим уровнем дистресса, которые действительно нуждаются в лечении. С другой стороны, если лишь у небольшого числа изучаемых детей дистресс был достаточным для достижения видимых результатов, неудивительно, что метаанализ показал совсем небольшой размер эффекта. Более того, учитывая, что большинство юных испытуемых – евроамериканцы (68 %), чьи близкие скончались от естественных причин, в возможности генерализации испытаний, включенных в этот метаанализ, можно засомневаться.