Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

Описание доказательных подходов к лечению

Наибольшее подтверждение эффективности имеют методы когнитивно-поведенческих интервенций у травмированных детей (см. табл. 15.2). Приведенное ниже описание сфокусировано на ТФ-КПТ и нескольких ее вариациях, так как большинство КПТ-интервенций состоят из схожих элементов. Общие КПТ-интервенции для детей и подростков с ПТСР могут различаться в зависимости от роли травма-специфичных компонентов, например повествования о травме; в остальном многие копинг-стратегии, меры по усилению поддержки и психообразовательные направления схожи с теми, что используются в ТФ-КПТ.

Травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия (ТФ-КПТ) – это краткосрочная, чувствительная к периоду развития пациента когнитивно-поведенческая интервенция, проводимая в формате индивидуальных сеансов с детьми и родителями (наряду с совместными детско-родительскими сеансами), направленная на работу в области:

1) психообразования;

2) релаксации;

3) аффективное самосознание;

4) когнитивных копинг-навыков;

5) повествования о травме и экспозиции in vivo;

6) когнитивного процессинга;

7) вовлечения родителей при помощи совместных сеансов и управления поведением;

8) усиления чувства безопасности.

Компоненты ТФ-КПТ кратко описаны ниже.

Компоненты лечения

Ребенку и родителю (ям) рассказывают о травматическом событии и типичных реакциях детей, переживших травму. Психообразовательные сеансы для детей и родителей обычно проходят по отдельности; терапевт старается тщательно объяснить принцип лечения родителям, чтобы заручиться их поддержкой, а также доступно изложить информацию самому ребенку. Это могут быть специфические сведения о травме (например, точные данные о школьном насилии) и техники по снижению риска (например, определение безопасных мест и людей без вредных намерений, подготовка к стихийным бедствиям).

Релаксация

Ребенка обучают стратегиям управления стрессом, при помощи которых можно снизить повышенную возбудимость, и показывают, как использовать контролируемое дыхание (например, диафрагмальное дыхание с медленным выдохом с успокаивающими словами), учат прогрессивной мышечной релаксации и объясняют, как останавливать навязчивые мысли и заменять их спокойными размышлениями или образами. Ребенку советуют использовать что-нибудь из перечисленного, если он испытывает тревогу.

Распознавание эмоций

Здесь акцент делается на распознавании и соответствующем проявлении эмоций. Этот компонент фокусируется на выявлении и соответствующем выражении эмоций с целью повышения осведомленности ребенка о пережитых эмоциях. Особое внимание уделяют физиологическим ощущениям, сопровождающим различные эмоции. Также ребенку показывают, как оценивать интенсивность своих эмоций, что поможет ему выразить различные уровни дистресса терапевту при проведении экспозиционной терапии на будущих сеансах.

Когнитивные копинг-навыки

Терапевт объясняет, как связаны между собой мысли, чувства и поведение (т. е. обрисовывает «треугольник»). Ребенка учат распознавать свои мысли, чувства и поведение в различных ситуациях, сперва гипотетически, а затем по примерам из собственной жизни. Специалист помогает подопечному находить альтернативные мысли, чтобы научить его более точному или полезному мышлению, что в свою очередь положительно скажется на их чувствах и действиях.

Повествование о травме и экспозиция in vivo

Это крайне важный элемент ТФ-КПТ: здесь ребенок под руководством специалиста прорабатывает травматический опыт посредством воссоздания и обсуждения. Такая травма-фокусированная техника позволяет ослабить избегающие паттерны, связанные с травмой, сократить навязчивые воспоминания о нежелательном опыте и снизить возбуждение и дистресс, вызванные травматическими событиями. В зависимости от уровня развития ребенка рассказ о травме можно представить в виде книжки, картинки, песни, стихотворения, эссе или даже аудиозаписи с описанием травмы от лица ребенка. Решение о том, как начать повествовательный этап, принимают на основании клинических проявлений с учетом уровня дистресса и избегания ребенка. Обычно для начала терапевт прибегает к самым безопасным деталям, имеющим отношение к травме (или даже к автобиографии ребенка), а затем уже переходит к более серьезным аспектам. Благодаря такой градации ребенок привыкает к менее неприятным «флажкам» травмы, прежде чем перейти к более тяжелым воспоминаниям. В приведенных ниже сценке и примере представлен один из подходов к повествованию о травме.

Разбор случая: ТФ-КПТ

Тревор – девятилетний мальчик, попавший в серьезное ДТП. Он ехал на заднем сиденье машины со своими родителями, которые сидели впереди. Они с семьей поужинали в любимом ресторане мальчика и возвращались домой. В поездке Тревор был занят шумной игрой на мамином iPad. Внезапно на их полосу свернул грузовик, врезавшись в переднюю часть автомобиля, из-за чего он съехал с дороги и врезался в дерево. Тревору расцарапало лицо; он видел, как отец безуспешно пытался привести в чувство мать. Семью доставили в больницу, где мальчику наложили швы. У мамы оказалось сотрясение мозга, ей оказали неотложную помощь и еще неделю наблюдали в стационаре до выздоровления.

Терапевт: Мы с тобой уже обсуждали, что нам стоит поговорить о той дорожной аварии: сначала будет трудно, но это действительно поможет тебе. Есть разные варианты. Некоторым детям нравится мастерить книжки, а другим – рисовать картинки или писать рассказы о том, что произошло. Как считаешь, что тебе будет проще?

Тревор: Я бы сделал книжку.

Терапевт: Отличный выбор. Давай начнем: пусть на первой странице будут самые важные факты о тебе. Что мы туда впишем?

Тревор: Как меня зовут, сколько мне лет и в какой школе я учусь.

Терапевт: Замечательная первая страница получилась! Теперь давай займемся частью, где будет история об аварии. Расскажешь, чем ты занимался перед ДТП?

Тревор: Я ел пиццу с мамой и папой. Нарисую у себя улыбку – я очень люблю пиццу.

Терапевт: Похоже, ужин в ресторане тебя очень порадовал. Мне нравится, что в книге ты решил поделиться своими эмоциями. Теперь давай поговорим о поездке домой. Что ты чувствуешь? Оцени страх по шкале от 0 до 10, как мы делали раньше.

Тревор: Около «7». Мне совсем не хочется вспоминать поездку на машине.

Терапевт: Да, понимаю, об этом непросто говорить. Помнишь пример с занозой в пальце? Важно ее вытащить – это может быть больно, однако иначе выздороветь не получится. Будем двигаться в нашем собственном темпе и постепенно переходить к разговору о более тяжелых моментах аварии.

Тревор: Хорошо, думаю, я справлюсь.

После завершения каждого этапа повествования о травме ребенку предлагают перечитать написанное. Затем специалист с ребенком продолжают составлять рассказ: маленький пациент добавляет мысли и чувства, связанные с травмой. В итоге должно получиться подробное описание худшего эпизода травматического события. На этом этапе лечения важно часто хвалить ребенка и заканчивать сеансы на позитивной ноте. Терапевт может воспользоваться приемом положительного подкрепления: это может быть небольшая награда (например, наклейки) или веселая игра в конце приема.

Терапевт также должен разработать постепенные экспозиционные воздействия in vivo и включить их в лечебные сеансы, чтобы проработать у ребенка оставшееся избегание травма-специфичных сигналов. Такие экспозиционные воздействия следует проводить в определенном иерархическом порядке, чтобы ребенок мог привыкнуть к менее тревожным стимулам, прежде чем перейти к более серьезным. В случае Тревора терапевт может поработать с избеганием автомобильных поездок следующим образом: сначала предложить мальчику сесть в припаркованную машину, затем поездить по знакомой ему местности – и только затем отправить его в поездку по маршруту, где случилась авария.

При когнитивной переработке история травмы пересматривается с особым вниманием к мыслям, выраженным ребенком, особенно заблуждениям, отражающим такие области, как чувство вины, проблемы с доверием, низкая самооценка или опасения по поводу безопасности. Для расспроса пациента терапевт прибегает к сократическим методам, помогая пациенту определить эти неполезные мысли и справиться с ними. Есть и другие полезные упражнения, например «Игра в лучшего друга», где ребенок разыгрывает разговор с лучшим другом, которого одолевают грустные мысли, или «круговая диаграмма ответственности», когда ребенок распределяет ответственность по разным людям. Посмотрите, как в примере ниже терапевт прибегает к когнитивной переработке в работе с Тревором.

Терапевт: Когда мы с тобой говорили о произошедшем, ты упомянул, что чувствовал вину за аварию. Сказал, что это ты виноват в том, что произошло. Не мог бы немного дальше развить эту мысль?

Тревор: Ну, я виноват в том, что мы поехали ужинать не дома. Я весь день умолял поехать поесть пиццы. Никто бы не пострадал, если бы мы поели дома, как хотела мама.

Терапевт: Спасибо, что поделился этим со мной. Скажи, а раньше вы ездили с семьей в тот ресторан?

Тревор: Да, мы все время там бываем, раз в неделю точно.

Терапевт: Значит, вы часто туда ездили. До этого случая ты уже попадал в дорожные аварии?

Тревор: Нет.

Терапевт: А что насчет других людей: когда твои друзья выбираются из дома поужинать со своими семьями, они часто попадают в аварии?

Тревор: Нет, ни с одним из моих друзей такого не было. Думаю, это происходит очень редко.

Терапевт: Да, ты прав. Люди постоянно ездят ужинать и не попадают в аварии каждый раз. Но если это все же случилось, как ты считаешь, виноват ли человек в том, что захотел съездить поужинать?

Тревор: Нет, мне кажется, не виноват. Но я играл на iPad, а маме это не нравилось: она несколько раз просила убавить звук. Возможно, если бы она не отвлекалась на мою игру, то смогла бы вовремя увернуться от грузовика.

Терапевт: Сейчас я предложу выполнить упражнение, которое сможет тебе помочь. Я нарисую круг, отражающий всю ответственность за аварию, и попрошу тебя разделить круг на части, каждую из которых ты присвоишь людям, которые могли быть виноваты в ДТП, – чем больше часть, тем больше их ответственность. Как ты считаешь, кто в большей степени виноват в том, что случилось?

Тревор: Думаю, водитель грузовика. Это он врезался в нас.

Терапевт: Хорошо. Теперь закрась отсек, который отражает ответственность человека за рулем грузовика. А сейчас давай подумаем, кто еще может быть виноват, и назначим каждому по кусочку круга.

Совместные сеансы детей и родителей

Участие родителей важно на протяжении всего процесса лечения, хотя требуется провести клиническую оценку (например, родитель – виновник жестокого обращения не должен участвовать в лечении). Родителям следует четко обосновать необходимость лечения, так как многие сомневаются, нужно ли обсуждать с ребенком травматический опыт. Родителей также нужно предупредить, что в начале экспозиционного этапа терапии ребенок может стать раздражительнее или демонстрировать другие ПТСС, – объясните им, что со временем их выраженность снизится. Проблемы самих родителей, вроде избегания или дистресса при обсуждении их собственных травматических событий нужно прорабатывать на отдельных сеансах; кроме того, терапевт должен объяснить родителям, что ребенку понадобится их поддержка, когда он будет делиться с ними рассказом о травме.

Управление поведением

Дети могут реагировать на травму экстернализированными симптомами вроде агрессивного или оппозиционного поведения. Важно объяснить родителям, как справляться с такими проявлениями путем эффективного поощрения и дисциплины. Родителей учат, как последовательно хвалить ребенка за что-то конкретное (например: «Молодец, что так спокойно сидишь на месте!») и активно игнорировать нежелательное поведение. Их также обучают тактике предсказуемых, последовательных и недолгих (т. е. длящихся несколько минут) тайм-аутов. Также для поощрения желательного поведения и сокращения нежелательного можно воспользоваться другими стратегиями ситуационного управления (например, таблицей достижений).

Усиление безопасности

На этом этапе продумываются практические стратегии для усиления фактической безопасности ребенка и семьи, не говоря уже о внутреннем ощущении ребенка. В зависимости от типа пережитой травмы они могут различаться, однако здесь можно создать с семьей план безопасности или разработать согласованный порядок действий в сложных ситуациях.

Групповая терапия

ТФ-КПТ также можно проводить в групповых условиях. Обычно формируются две отдельные детская и родительская группы, работа с которыми идет параллельно. При распределении участников по группам опираются на клинические суждения и логические ограничения. В одной группе могут состоять молодые люди со схожим или разным травматическим опытом. В идеале члены группы должны находиться примерно на одной стадии развития. Как и в случае любого групповой терапии, важно установить правила группы, чтобы ее участники не забывали о конфиденциальности, поддерживали друг друга и вели себя соответственно.

Первые групповые сеансы по содержанию не отличаются от индивидуальных ТФ-КПТ-встреч. После начального группового организационного сеанса и установления взаимопонимания, с детьми и подростками занимаются психообразованием и обучают техникам релаксации. На последующих встречах рассказывают о распознавании эмоций и регуляции и начинают обучение когнитивным копинг-навыкам. Однако повествованием о травме занимаются на индивидуальных сеансах, поэтому участники не посвящают друг друга в детали своего травматического опыта. Заключительные групповые занятия посвящены навыкам безопасности и завершаются выпускным мероприятием. На параллельных родительских встречах рассказывают о принципах и методиках лечения, а также обучают стратегиям управления поведением.

CBITS

CBITS, разновидность ТФ-КПТ в школьных условиях, обычно проводится в группах в течение школьного дня. На первом сеансе участников представляют друг другу, кратко рассказывают о программе и обсуждают организационные вопросы. На следующих встречах дети и подростки узнают о распространенных реакциях на травму и выполняют упражнения на релаксацию, а также знакомятся с когнитивными стратегиями, помогающими бороться с негативными мыслями. В рамках групповых сеансов запланированы экспозиции in vivo, и каждого участника просят выстроить иерархию страхов, чтобы попрактиковаться в экспозиции дома.

Упражнения на воображаемую экспозицию проводятся с участниками один на один, в индивидуальном формате между групповыми занятиями. В зависимости от того, как прошли одиночные сеансы, экспозицию с травматическими воспоминаниями можно продолжить на занятиях в группе. Дети могут воссоздать травматическое воспоминание, выбранное во время сеанса, написать о нем или зарисовать его и поделиться с группой – а может, просто устно рассказать остальным участникам о своем опыте. Важно научить членов группы поддерживать друг друга на занятиях. На заключительных сеансах детей обучают решению социальных проблем и рассказывают, как можно предотвратить рецидив.

Длительная экспозиция

ДЭ – это краткосрочная индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия. Среди компонентов лечения – психообразование и техники контролируемого дыхания, in vivo и образная экспозиция.

Психообразование и техники контролируемого дыхания

Юным участникам рассказывают о распространенных реакциях на травматические события, чтобы они смогли нормализовать свои собственные, так как дети часто воспринимают симптомы как признаки «слабости» или того, что после травмы уже ничего нельзя исправить. Им рассказывают о том, как будет проходить лечение, и предоставляют его подробное обоснование. Кроме того, терапевт обучает молодых людей техникам контролируемого дыхания и релаксации.

Воображаемая экспозиция

Этот этап терапии включает повторный пересказ травматического опыта, чтобы активировать структуру страха, связанного с травмой, и позволить ребенку прочувствовать воспоминание о травме и привыкнуть к нему. Детей просят как можно подробнее описывать свой опыт, будто бы они снова оказались в гуще тех самых событий. При этом ведется аудиозапись, чтобы ребенок в качестве домашнего задания мог каждый день заново прослушать свой рассказ. Ниже приведен пример проведения воображаемой экспозиции.

Разбор случая: воображаемая экспозиция

Паола – 15-летняя девочка, попала в школьную перестрелку. Один из учащихся принес в школу пистолет и открыл огонь в школьной столовой, где в этот момент обедала девочка. Во время стрельбы она пряталась под столом и видела, как расстреливают других школьников. После этого ее мучают частые кошмары и навязчивые мысли о стрельбе. Из-за дистресса она избегает школы.

Терапевт: Сегодняшний сеанс мы посвятим повторному переживанию воспоминаний о стрельбе. Я знаю, что это очень страшное и печальное событие, поэтому желание отогнать от себя эти болезненные воспоминания естественно. Однако, как ты уже поняла, даже если ты пытаешься не думать об этом, воспоминания все равно возвращаются и причиняют тебе вред. Наша цель – научить тебя контролировать воспоминания, чтобы они не контролировали тебя. Этого можно добиться, оставшись с ними, а не отгоняя их от себя. Если держаться достаточно долго, страх, связанный с ними, начнет отступать. Что думаешь?

Паола: Я нервничаю, но хочу попробовать. Я понимаю, что нужно вернуться в школу.

Терапевт: Хорошо, тогда начнем. Я попрошу тебя описать те самые тяжелые воспоминания настолько ярко, насколько это возможно. Мы запишем твой рассказ на диктофон, чтобы ты могла сама послушать его дома. Закрой глаза и расскажи о стрельбе как можно подробнее. Я прошу тебя описывать события в настоящем времени, будто бы это происходит прямо здесь и сейчас. Можешь начать, когда будешь готова.

Паола: Хорошо. Я сижу в глубине столовой со своей лучшей подругой. Она рассказывает о том, как поссорилась со своим парнем. Вокруг очень шумно: одновременно разговаривают много людей. Передо мной красный пластиковый поднос с обедом: у меня кусочек лазаньи и бутылка воды. В столовой смешались запахи разной еды. Я замерзла, поэтому поворачиваюсь к сумке, чтобы достать оттуда куртку. Я слышу громкий стук. Сначала я настораживаюсь, а затем думаю, что, возможно, кто-то уронил поднос.

Терапевт: Ты отлично справляешься. Как бы ты сейчас охарактеризовала свой уровень тревожности?

Паола: Около «5». Я подошла к трудной части.

Терапевт: Хорошо, давай продолжим.

Экспозиция in vivo

Молодые люди под руководством наставника учатся ранжировать избегаемые ситуации, а затем они проводят «эксперименты в реальной жизни», чтобы определить фактическую безопасность обстановки, которой опасаются. Упражнения по экспозиции in vivo планируются исходя из их места в иерархии: от тех, что меньше всего провоцируют тревогу, к тем, что вызывают большие опасения. Важно подчеркнуть, что экспозиционные мероприятия лишь кажутся угрожающими из-за травмы, а не относятся к таковым; ни в коем случае нельзя подвергать детей настоящей опасности. В случае Паолы в качестве экспозиции in vivo отлично бы подошло возвращение в школу. Сначала девочка могла бы провести время на школьном дворе или прийти туда в субботу. В итоге ей надо отважиться на новый поход в столовую. При помощи этих действий Паола привыкнет, что обедать в школьной столовой неопасно.

ДПДГ

ДПДГ, психотерапевтическая методика, состоит из восьми фаз, в ходе которых пациент сосредотачивается на своих эмоциях, убеждениях и физиологических ощущениях, связанных с травматическими воспоминаниями, одновременно реагируя на внешние стимулы, например движения обоих глаз. После проведения тщательной клинической оценки терапевт подбирает подходящие мишени для ДПДГ каждому отдельному пациенту – например, это могут быть конкретные тревожные воспоминания. Специалист обучает юных пациентов навыкам управления дистрессом, включая техники управляемых образов и релаксации.

Терапевт помогает пациенту определить яркий образ, напоминающий о травме, выделить связанные с ним негативные установки и понять, к какому положительному восприятию хотелось бы прийти. Его просят сосредоточиться на травматическом образе, негативных установках и сопутствующих телесных ощущениях, одновременно участвуя в двусторонней стимуляции, которая заключается в следующем: постепенно увеличивая скорость, терапевт перемещает пальцы в поле зрения ребенка, которому нужно следить за ними глазами. Вместо отслеживания объектов глазами специалист может обратиться и к другим внешним стимулам: например, выбрать постукивания рукой или аудиостимуляцию (скажем, тоны). Во время этого процесса молодым людям предлагают «отпустить» свое сознание и сообщать о любых воспоминаниях, телесных ощущениях или эмоциях, которые их в этот момент посещают, а терапевт на их основе определяет следующий фокус внимания.

После снижения переживаний, вызванных травмирующими воспоминаниями, юных пациентов просят подумать о ранее выявленных положительных установках и затем вспомнить травматический образ, одновременно выполняя движения глаз. Маленькие дети могут представить что-то хорошее, например супергероя, побеждающего пугающие образы. На завершающих сеансах отслеживают любые сопутствующие проблемы, которые могли появиться между сеансами (их решают при помощи техник управления дистрессом), и переоценивают прогресс пациента в лечении [Adler-Tapia & Settle, 2008].

Краткие комментарии

Благодаря предыдущим разделам можно составить представление о содержании и введении научно обоснованных методов в терапию детей и подростков с ПТСР. За бо́льшими подробностями можно обратиться к различным интернет-ресурсам, перечисленным в табл. 15.4. Описания ТФ-КПТ и примеры некоторых ее компонентов наряду с видео о других методиках лечения ПТСР также можно найти на различных видеоплатформах.

Важно отметить, что для индивидуальной терапии ТФ-КПТ доступны ресурсы с онлайн-обучением и непрерывным образованием. Более того, сайт, посвященный ТФ-КПТ, содержит огромный объем информации, которая очень пригодится клиницистам: дополнительные источники (рабочие тетради, руководства и публикации), формы для отслеживания симптомов (для врачей, родителей и детей) и материалы на испанском языке.

Что касается терапии в школьных условиях, подробную информацию о программе CBITS можно найти на посвященном этой методике сайте; кроме того, там указаны ценные источники, посвященные крупномасштабным катастрофам (например, ураганам, торнадо, землетрясениям) и стрельбе в школах. Также на этом сайте есть доступ к онлайн-обучению.

На сайтах NCTSN (www.nctsn.org) и Национального центра ПТСР (www.ptsd.va.gov) размещено больше всего источников с информацией о профилактике и раннем лечении посттравматических стрессовых реакций у детей и подростков. Последний сайт также содержит ссылки на мобильные приложения по ДЭ (PE Coach) и ранним посттравматическим интервенциям в рамках ППП (PFA Mobile) (оба доступны на iTunes).