Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

Дальнейшие направления

В этой главе мы привели обзор текущей доказательной базы лечения ПТСР у детей и подростков. Как мы уже упоминали, большинство молодых людей к 16 годам сталкиваются минимум с одним потенциально травматическим событием. Несмотря на хорошую новость о том, что большая часть детей и подростков устойчива к травматическому воздействию, есть и плохая – у значимого меньшинства развивается ПТСР и связанные с ним психические расстройства [Bonanno et al., 2010; Copeland et al., 2007; Kilpatrick et al., 2003; McLaughlin et al., 2013]. Это вызывает серьезную озабоченность, так как показатели ПТСР (и субклинических ПТСС) среди детей и подростков, скорее всего, сильно недооценены, особенно у маленьких детей.

На протяжении всей этой главы мы выделяли области, дальнейшее изучение которых поможет нам усовершенствовать лечение и меры профилактики ПТСР у травмированных детей и подростков. Далее мы привели несколько ключевых аспектов, которые, по нашему мнению, будут иметь решающее значение для усиления доказательной базы в будущем.

Концептуализация ПТСР у детей и подростков

На текущий момент концептуализация ПТСР у детей и подростков (как и у взрослых) остается неясной и требует дальнейшей оценки. ПТСР-критерии DSM-5 и (ожидаемой) МКБ-11, по-разному определяют это расстройство у травмированных детей [Danzi & La Greca, 2016; La Greca et al., 2017]. Этот вопрос осложняется тем, что ПТСР-критерии DSM-5 для дошкольников также соотносятся с травматическими реакциями детей предподросткового возраста после стихийного бедствия, хотя эти критерии выявляют в два раза больше детей с ПТСР, чем критерии DSM-5 для взрослых [Danzi & La Greca, 2017]. Чтобы понять, как лучше всего концептуализировать и оценивать ПТСР и его симптомы у детей и подростков, важно продолжать изучение различных типов травм у детей и подростков в широком возрастном диапазоне. Пока что как исследователям, так и практикующим врачам можно посоветовать оценивать ПТСС, которые объединяют обе модели ПТСР – как в DSM-5, так и в МКБ-11, а также учитывать ПТСР-критерии DSM-5 для дошкольников при скрининге, так как они позволяют выявить детей с диагнозами по обоим классификаторам [Danzi & La Greca, 2017]. Наконец, неплохо бы разобраться в различиях между ПТСР и комплексным (осложненным) ПТСР у детей и подростков.

Кроме того, для науки и врачебной практики будет крайне полезно изучить, как оценивать и воздействовать на «кластеры симптомов» в составе различных концептуальных моделей ПТСР, в отличие от восприятия ПТСР в качестве обособленного состояния. Если мы разберемся, как лечение (или профилактические интервенции) влияет на различные симптомы ПТСР (т. е. повторное переживание, избегание, возбуждение или когнитивные/эмоциональные симптомы), то сможем лучше понять, какие терапевтические стратегии работают, и подготовим доказательную базу для эффективных трансдиагностических подходов к лечению. Например, травма-фокусированные экспозиционные техники могут оказаться наиболее полезными при симптомах повторного переживания или избегания, однако в них совершенно не будет необходимости, если в клинических проявлениях ПТСР преобладают негативные когниции или изменения настроения. В последнем случае для лечения может подойти КПТ-подход, схожий с тем, что применяют для работы с аффективными расстройствами. Если ПТСР по большей части проявляется симптомами возбуждения, возможно, больше всего пользы будет от лечения с элементами релаксации и другими стратегиями осознанности. Эти замечания важно учесть в дальнейших исследованиях терапевтических методик.

Изучение терапевтических методик

Важно добиться большей ясности в категоризации лечения «семей». Один из досадных нюансов в систематических обзорах и метаанализах, касающихся лечения ПТСР у детей и подростков, – принцип классификации терапевтических методик. В некоторых обзорах объединяют травма-фокусированную и не фокусированную на травме КПТ [Dorsey et al., 2017]; другие сочетают все или большинство психологических интервенций [Morina et al., 2016] или включают ДЭ в КПТ, не рассматривая первую в качестве монотерапии. Кроме того, некоторые КПТ-интервенции, несмотря на травматический фокус, могут не включать все специфические элементы ТФ-КПТ; объединение таких методик с ТФ-КПТ может оказаться ошибочным или как минимум привести к путанице. Из-за таких «группировочных решений» сложно выявить наиболее эффективные методики или точно выделить компоненты лечения, которые ответственны за пользу конкретного лечения.

В подобных случаях важно определить, так ли необходим элемент травматической экспозиции в лечении ПТСР у детей [Nixon et al., 2012, 2017]. Чтобы четко выделить травма-фокусированные или экспозиционные элементы, а также симптомы ПТСР, на которые лечение влияет в большей степени, необходимо продолжать исследования.

Следует составить лучшее представление о пользе психофармакологических вмешательств. Пока, судя по всему, у нас не так много доказательств эффективности психофармакологического лечения ПТСР у детей и подростков, и в целом прибегать к нему не рекомендуется. Однако лишь в немногих (если вообще в каких-то) исследованиях сравнивали психотерапию с фармакотерапией или оценивали медикаментозное лечение в качестве дополнения к психологическим интервенциям [Gillies et al., 2013]. Было бы полезно оценить эффективность комбинированных психолого-медикаментозных подходов, особенно у детей и подростков со значимыми сопутствующими депрессивными или тревожными симптомами.

Необходимы сравнительные исследования эффективности. Пока в литературе по вопросам интервенций в основном содержатся сведения о психологических интервенциях в сравнении с контрольными группами или участниками из списка ожидания (обычно ТЛ или психообразование + поддержка) [Dorsey et al., 2017, Gillies et al., 2013; Morina et al., 2016]. Сравнительных исследований эффективности, например ТФ-КПТ с ДПДГ или другими эффективными методами лечения, у нас пока недостаточно, хотя они могли бы быть очень информативны.

Мы должны расширить оценку недостаточно изученных, но перспективных методов лечения. Подобные многообещающие или получившие предварительную поддержку методики, которые ждут дальнейшего изучения, перечислены в табл. 15.3. Кроме того, будет нелишним оценить эффективность межличностной психотерапии (МЛП) в работе с ПТСР у детей и подростков. Насколько нам известно, к межличностным подходам при лечении ПТСР у юных пациентов еще не прибегают, хотя со взрослыми эту методику используют. Марковиц, Милрод, Блайберг и Маршалл (2009) рассмотрели межличностные факторы, которые влияют на возникновение и хроническое течение взрослого ПТСР и представили два первых исследования МЛП-подходов в лечении. С учетом исключительной важности межличностных факторов, например социальной поддержки, для восстановления детей после травмы [La Greca et al., 2010; La Greca, Lai, Llabre et al., 2013; Lai et al., 2017], а также их эффективности в лечении и профилактике депрессии у подростков [Mufson, Dorta, Moreau & Weissman, 2011; Young, Mufson & Gallop, 2010], вклад межличностных подходов в терапию ПТСР у молодых людей – плодотворная область для дальнейших исследований.

Результаты лечения

Хотелось бы иметь более подробный и обширный диапазон возможных результатов, чтобы лучше понимать вклад каждой из интервенций. К первичным исходам можно по-прежнему относить клинические улучшения и облегчение ПТСС (или снятие диагноза ПТСР), хотя работа с кластерами ПТСР-симптомов также очень важна (о чем мы уже говорили). Однако нельзя забывать и о вторичных исходах расстройств, которые часто сопровождают ПТСР: так можно лучше разобраться в том, как можно улучшить или дополнить лечение.

В некоторых, хотя и не во всех, исследованиях лечения ПТСР у детей оценивали изменения симптомов тревожного или депрессивного расстройств [Gillies et al., 2013]; с учетом высокой коморбидности ПТСР и других интернализирующих расстройств этому важно уделять внимание [La Greca & Silverman, 2011], ведь для работы с ними могут потребоваться дополнительные методы лечения. Исследования, в которых мониторят влияние лечения на качество жизни или изучают нежелательные результаты и стоимость лечения, встречаются намного реже, однако не становятся от этого менее важными [Gillies et al., 2013]. Также многое можно было бы подчерпнуть из оценки влияния интервенций на функционирование семьи, особенно если дети и члены семьи пережили общий травматический опыт (например, стихийное бедствие, ДТП, стрельбу или террористическую атаку). Более того, было бы интересно изучить, как различные методики лечения ПТСР воздействуют на поведенческие проблемы, особенно у маленьких детей; пока подобные исследования, не связанные с лечением ПТСР после сексуального насилия или жестокого обращения, проводятся редко.

Модераторы эффективности лечения

Необходимо больше узнать о том, какая тактика лечения лучше всего подходит для того или иного типа травмы. Например, эффективные методы лечения посттравматического стрессового расстройства после травматического опыта могут различаться в зависимости от индивидуальной направленности (например, жестокое обращение, физическое насилие, медицинская травма или болезнь) по сравнению с общечеловеческими событиями (например, стихийными бедствиями, террористическими атаками). Жертвы крупномасштабных травматических событий обычно вынуждены справляться со всем в рамках ограниченных ресурсов и в посттравматический период могут оказаться в условиях хаоса, что сказывается на том, как и когда предоставляется помощь [La Greca & Silverman, 2011]. Возможно, также полезно будет проследить различия между лечением ПТСР, которое возникло после единичного или длительного травматического опыта (например, войны, насилие), а также сопоставить методики для простого и осложненного ПТСР. Из-за относительно небольшой доказательной базы в метаанализы и систематические обзоры включали исследования, в которых изучали лечение ПТСР после разных типов травматических событий, или ограничивались лишь масштабом травматического события. В редких случаях проводили анализ подгрупп «по типу травмы», однако из-за малой выборки (14 РКИ [Gillies et al., 2013]) выявить межгрупповые различия, скорее всего, было невозможно.

Тем не менее вполне возможно, что некоторым популяциям одни травма-фокусированные методики подходят больше и действуют лучше, чем другие. Так, в метаанализе Морины и коллег (2016), в котором основное внимание уделялось длительным травмирующим событиям (например, войне), были получены гораздо большие значения терапевтического эффекта психологических вмешательств, когда из рассмотрения была исключена КПТ. Есть и противоположные данные: исследование эффективности доказательных методов (ТФ-КПТ и CBITS) у учащихся, переживших стихийное бедствие, показало, что пациенты с гораздо большей вероятностью завершают лечение, когда оно проводится в групповом классе, чем индивидуально, в клинике [Jaycox et al., 2010]. Таким образом, чтобы выявить обстоятельства, вносящие наибольший вклад в эффективность группового лечения, нужно продолжать исследования.

Необходимо собрать больше информации о нюансах развития, которые могут повлиять на эффективность травма-фокусированного лечения. Например, участие родителей может больше значить при работе с совсем маленькими пациентами, чем с более старшими детьми или подростками. За исключением ТФ-КПТ, в которой обычно участвуют родители, в большинстве литературных обзоров лечения ПТСР содержится мало информации в поддержку родительской вовлеченности в терапевтический процесс (см. табл. 15.2). Роль родителей в лечении может зависеть от возраста ребенка и типа травматического события. Из другого примера следует, что дети постарше получают больше пользы от интервенций с преобладанием КПТ-подхода, чем младшие пациенты [Morina et al., 2016]; возможно, некоторые методики, напротив, лучше помогают маленьким детям. Важно и дальше изучать, как аспекты развития влияют на оказание психиатрической помощи и ее эффективность.

Сопутствующие состояния следует рассматривать в качестве модераторов лечения. Например, ПТСР часто сопровождают тревожные и депрессивные симптомы и со временем приводят худшим результатам лечения [La Greca, Lai, Llabre et al., 2013], поэтому их можно отнести к важным модераторам лечебного исхода. Депрессивные симптомы у матери и недостаточный уровень семейной поддержки [Dorsey et al., 2017; Jaycox et al., 2010] также считаются значимыми факторами, влияющими на результат лечения ПТСР у детей и подростков. В этом и других случаях (например, сопутствующих поведенческих проблемах и СДВГ) благодаря оценке влияния коморбидных состояний на результат терапии, возможно, получится усовершенствовать текущие методы лечения ПТСР или удостовериться в необходимости дополнительных терапевтических мер.

Факторы, способствующие эффективности лечения

Нужно лучше разобраться в том, почему работает лечение. Как мы уже обсуждали, усовершенствовать лечение ПТСР можно попытаться, оценив концепции RDoC, имеющие отношение к упомянутому расстройству, например системы отрицательной валентности или системы возбуждения и регуляции. В конечном счете так практикующие врачи смогут проводить более эффективное лечение ПТСР, применяя методики, направленные на конкретную симптоматику.

Лечение острых ПТСС и соответствующие модели реализации

Следует больше внимания уделить оценке методик, подходящих для раннего вмешательства (сразу после травматического воздействия). Большинство исследований сосредоточено на детях с подтвержденным ПТСР [Gillies et al., 2013]; в некоторых случаях травматические события могли произойти задолго до того, как был поставлен диагноз [Chemtob, Nakashima & Carlson, 2002]. Как мы уже упоминали, эффективным способам профилактики развития ПТСР у детей и подростков посвящают намного меньше внимания. Очень важно продолжать научный поиск в этой области.

Как только ребенок или подросток пережил травматическое событие и начал демонстрировать симптомы ПТСР, нужно определиться, когда и как вмешаться в ситуацию. Можно прибегнуть к кратким доказательным интервенциям вроде ППП, хотя этот подход требует дальнейшего изучения, как и остальные травма-специфичные научно обоснованные методы, например «После шторма» [La Greca, Sevin & Sevin, 2017], «После телесной травмы» (www.aftertheinjury.org) (см. табл. 15.4).

В частности, острый постравматический период – идеальное время для оценки целесообразности поэтапного подхода к ПТСР-ориентированным методам терапии. Например, детям и подросткам, пережившим травматические события, можно предоставить психообразовательные материалы, помогающие сформировать эффективные копинг-навыки, и провести краткие интервенции вроде ППП с теми, кто находится в состоянии дистресса. Затем, избрав выжидательную тактику, можно контролировать уровни ПТСС в динамике, приберегая интенсивные индивидуальные методики (или интервенции в групповом формате для жертв крупномасштабных событий) для тех детей и подростков, которые не сумели восстановиться, или пациентов, демонстрирующих значимые психологические или поведенческие нарушения, а также другие ключевые факторы, серьезно препятствующие выздоровлению.

Культурные особенности

Наконец, хотелось бы продолжить изучать лечение ПТСР у детей и подростков в контексте культурных особенностей. Во многих исследованиях, приведенных в этой главе, участвовали дети и подростки из США и различных других стран, и эффективность оцениваемых методик подтверждалась у разных представителей детей и подростков. Тем не менее важно продолжать изучение роли этнических, культурных и экономических факторов в лечении – так можно сделать методики максимально чувствительными к различным культурным особенностям пациентов и обеспечить самый точный выбор подходящего лечения для множества детей и подростков, ежегодно подвергающихся травматическому воздействию.

Литература

1. Adler-Tapia R. & Settle C. EMDR and the Art of Psychotherapy with Children Treatment Manual. – New York: Springer, 2008.

2. Alderfer M.A., Navsaria N. & Kazak A.E. Family functioning and posttraumatic stress disorder in adolescent survivors of childhood cancer // Journal of Family Psychology. – 2009. – Vol. 23. – P. 717–725.

3. Alisic E., Zalta A.K., Van Wesel F., Larsen S.E., Hafstad G.S., Hassanpour K. & Smid G.E. Rates of post-traumatic stress disorder in trauma-exposed children and adolescents: Meta-analysis // British Journal of Psychiatry. – 2014. – Vol. 204. – P. 335–340.

4. Almli L.M., Fani N., Smith A.K. & Ressler K.J. Genetic approaches to understanding posttraumatic stress disorder // International Journal of Neuropsychopharmacology. – 2014. – Vol. 17. – P. 355–370.

5. Antidepressant medications for children and adolescents: Information for parents and caregivers / National Institute of Mental Health. – 2017. – URL: www.nimh.nih.gov/health/topics/child-and-adolescent-mental-health/antidepressantmedications-for-children-and-adolescents-informationfor-parents-and-caregivers.shtml (retrieved: 21.08.2017).

6. Beauregard C. Effects of classroom-based creative expression programmes on children’s well-being // Arts in Psychotherapy. – 2014. – Vol. 41. – P. 269–277.

7. Binder E.B., Bradley R.G., Liu W., Epstein M.P., Deveau T.C., Mercer K.B., Ressler K.J. Association of FKBP5 polymorphisms and childhood abuse with risk of posttraumatic stress disorder symptoms in adults // Journal of the American Medical Association. – 2008. – Vol. 299. – P. 1291–1305.

8. Bokszczanin A. PTSD symptoms in children and adolescents 28 months after a flood: Age and gender differences // Journal of Traumatic Stress. – 2007. – Vol. 20. – P. 347–351.

9. Bonanno G.A., Brewin C.R., Kaniasty K. & La Greca A.M. Weighing the costs of disaster: Consequences, risks and resilience in individuals, families and communities // Psychological Science in the Public Interest. – 2010. – Vol. 11 (1). – P. 1–49.

10. Brewin C.R., Andrews B. & Valentine J.D. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 2000. – Vol. 68 (5). – P. 748–766.

11. Brewin C.R., Cloitre M., Hyland P., Shevlin M., Maercker A., Bryant R.A., Reed G.M. A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD // Clinical Psychology Review. – 2017. – Vol. 58. – P. 1–15.

12. Brymer M., Layne C., Jacobs A., Pynoos R., Ruzek J., Steinberg A., Watson P. Psychological first aid: Field operations guide. – 2nd ed. – 2006. – URL: www.nctsn.org/sites/default/files/pfa/english/1-psyfirstaid_final_complete_manual.pdf (retrieved: 20.07.2017).

13. Capaldi S., Zandberg L.J. & Foa E.B. Prolonged exposure therapy for adolescents with PTSD: Emotional processing of traumatic experiences // Evidence-based treatments for trauma related disorders in children and adolescents / edited by M.A. Landolt, M. Cloitre & U. Schnyder. – Cham, Switzerland: Springer International, 2017. – P. 209–226.

14. Cary C.E. & McMillen J.C. The data behind the dissemination: A systematic review of trauma-focused cognitive behavioral therapy for use with children and youth // Children and Youth Services Review. – 2012. – Vol. 34 (4). – P. 748–757.

15. Catani C., Kohiladevy M., Ruf M., Schauer E., Elbert T. & Neuner F. Treating children traumatized by war and tsunami: A comparison between exposure therapy and meditation-relaxation in North-East Sri Lanka // BMC Psychiatry. – 2009. – Vol. 9. – Article ID 22.

16. CDC childhood injury report / Centers for Disease Control and Prevention. – 2008. – URL: www.cdc.gov/safechild/child_injury_data.html (retrieved: 29.06.2017).

17. Chemtob C.M., Nakashima J. & Carlson J.G. Brief treatment for elementary school children with disaster-related posttraumatic stress disorder: A field study // Journal of Clinical Psychology. – 2002. – Vol. 58 (1). – P. 99–112.

18. Chemtob C.M., Nakashima J.P. & Hamada R.S. Psychosocial intervention for post-disaster trauma symptoms in elementary school children: A controlled community field study // Archives of Pediatric and Adolescent Medicine. – 2002. – Vol. 156. – P. 211–216.

19. Cloitre M., Courtois C.A., Ford J.D., Green B.L., Alexander P., Briere J., Van der Hart O. The ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines for Complex PTSD in Adults. – 2012. – URL: www.istss.org/istss_main/media/documents/istss-expert-concesnsus-guidelines-for-complex-ptsd-updated-060315.pdf.

20. Cloitre M., Miranda R., Stovall-McClough K.C. & Han H. Beyond PTSD: Emotion regulation and interpersonal problems as predictors of functional impairment in survivors of childhood abuse // Behavior Therapy. – 2005. – Vol. 36 (2). – P. 119–124.

21. Cohen A.P., Azrael D. & Miller M. Rate of mass shootings has tripled since 2011, Harvard research shows // Mother Jones. – 2014. – URL: https://www.motherjones.com/politics/2014/10/mass-shootings-increasing-harvard-research/.

22. Cohen J.A., Berliner L. & Mannarino A. Trauma focused CBT for children with co-occurring trauma and behavior problems // Child Abuse and Neglect. – 2010. – Vol. 34 (4). – P. 215–224.

23. Cohen J.A. & Mannarino A.P. Traumafocused cognitive behavior therapy for traumatized children and families // Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. – 2015. – Vol. 24 (3). – P. 557–570.

24. Cohen J.A., Mannarino A.P. & Knudsen K. Treating childhood traumatic grief: A pilot study // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 2004. – Vol. 43 (10). – P. 1225–1233.

25. Cohen J.A., Mannarino A.P. & Murray L.K. Trauma-focused CBT for youth who experience ongoing traumas // Child Abuse and Neglect. – 2011. – Vol. 35 (8). – P. 637–646.

26. Cohen J.A. & Scheeringa M.S. Post-traumatic stress disorder diagnosis in children: Challenges and promises // Dialogues in Clinical Neuroscience. – 2009. – Vol. 11 (1). – P. 91–99.

27. Comer J.S., Dantowitz A., Chou T., Edson A.L., Elkins R.M., Kerns C., Green J.G. Adjustment among area youth after the Boston Marathon bombing and subsequent manhunt // Pediatrics. – 2014. – Vol. 134 (1). – P. 7–14.

28. Copeland W.E., Keeler G., Angold A. & Costello E.J. Traumatic events and posttraumatic stress in childhood // Archives of General Psychiatry. – 2007. – Vol. 64 (5). – P. 577–584.

29. Costello E.J., Erkanli A., Fairbank J.A. & Angold A. The prevalence of potentially traumatic events in childhood and adolescence // Journal of Traumatic Stress. – 2002. – Vol. 15 (2). – P. 99–112.

30. Courtois C., Sonis J., Brown L.S., Cook J., Fairbank J.A., Friedman M., Schultz P. Clinical practice guideline for the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) in adults. – Washington, DC: American Psychological Association, 2017.

31. Craske M.G. The R-DoC initiative: Science and practice // Depression and Anxiety. – 2012. – Vol. 29 (4). – P. 253–256.

32. Cuthbert B.N. & Insel T.R. Toward the future of psychiatric diagnosis: The seven pillars of RDoC // BMC Medicine. – 2013. – Vol. 11. – P. 126.

33. Danzi B.A. & La Greca A.M. DSM-IV, DSM-5 and ICD-11: Identifying children with posttraumatic stress disorder after disasters // Journal of Child Psychology and Psychiatry. – 2016. – Vol. 57 (12). – P. 1444–1452.

34. Danzi B.A. & La Greca A.M. Optimizing clinical thresholds for PTSD: Extending the DSM-5 preschool criteria to school-aged children // International Journal of Clinical and Health Psychology. – 2017. – Vol. 17. – P. 234–241.

35. Danzi B.A. & La Greca A.M. Genetic pathways to posttraumatic stress disorder and depression in children: Investigation of catechol-O-methyltransferase (COMT) Val158Met using different PTSD diagnostic models // Journal of Psychiatric Research. – 2018. – Vol. 102. – P. 81–86.

36. De Roos C., Greenwald R., den Hollander-Gijsman M., Noorthoorn E., van Buuren S. & De Jongh A. A randomised comparison of cognitive behavioural therapy (CBT) and eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in disaster-exposed children // European Journal of Psychotraumatology. – 2011. – Vol. 2. – Article ID 5694.