Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

Способы, с помощью которых дети и подростки справляются со стрессом, включая регулирование своих эмоций, играют центральную роль в понимании процессов риска и устойчивости к интернализации и экстернализации психопатологии. Имеются четкие доказательства того, что некоторые формы стратегий совладания и регуляции эмоций связаны с более низким уровнем выраженности симптомов многих расстройств [Compas et al., 2017]. Внедрение выводов, сделанных на основе этого объемного массива данных о копинге и эмоциональной регуляции, в профилактику и лечение психопатологии, представляет собой важный шаг для развития трансляционной науки. В частности, можно оценить копинг-стратегии и навыки регуляции эмоций, которым обучают в рамках интервенций, и изучить, эффективно ли помогают справляться со стрессом и как влияют на эффективность вмешательств. В этой главе мы рассмотрим важную роль, которую исследования по вопросам копинг-стратегий и эмоциональной регуляции могут сыграть в формировании основ интервенций для детей и подростков.

Настало подходящее время для поиска связей между копинг-стратегиями и принципами регуляции эмоций с интервенциями для детей и подростков, поскольку исследования по вопросам профилактики и лечения нарушений у детей и подростков посвящены двум разным темам. С одной стороны, существует множество доказательных, хорошо зарекомендовавших себя интервенций для профилактики и лечения различных интернализирующих и экстернализирующих расстройств [Sandler et al., 2014; Weisz et al., 2017]. Как правило, вмешательства разрабатываются для борьбы с отдельными нарушениями, отчасти вынужденно, так как к врачу дети и подростки попадают с конкретными диагнозами, и для решения их проблем нужны специфичные интервенции. Тем не менее широко известно, что внедрение научно обоснованных интервенций в клиническую практику затрудняется высоким уровнем коморбидности, когда один пациент может демонстрировать различные нарушения и расстройства [Kessler & Wang, 2008]. Более того, согласно последним концептуальным взглядам на психопатологию, важно обращать внимание скорее на исходные механизмы, чем на совокупность симптомов, что ярче всего иллюстрирует инициатива Национального института психического здоровья под названием «Исследовательские критерии доменов» [Casey, Oliveri & Insel, 2014; Insel & Cuthbert, 2015]. Если исследовать копинг-стратегии и принципы регуляции эмоций, которым обучают в рамках эффективных интервенций, можно лучше разобраться в ключевых механизмах этих вмешательств, чтобы руководствоваться ими в интегрированном подходе к интервенциям, направленным на решение и сопутствующих проблем.

Обсуждение роли копинг-навыков и эмоциональной регуляции в профилактике и лечении расстройств у детей и подростков мы начнем, во-первых, с краткого обзора выводов из исследований по этим темам.

Во-вторых, поговорим о важности копинга и эмоциональной регуляции в рамках психопатологии развития.

И, в-третьих, рассмотрим примеры эффективных профилактических вмешательств и методов лечения конкретных расстройств, чтобы понять, как обучают отдельным копинг-навыкам и умениям регулировать эмоции, а также собрать доказательную базу об их роли в качестве факторов результативности лечения.

Стресс, копинг-навыки и эмоциональная регуляция

Воздействие стресса

Основную роль в копинге и эмоциональной регуляции при лечебных и профилактических вмешательствах у детей и подростков играет характер стрессовых воздействий и обстоятельствам как источнику риска. Согласно серии обзоров Гранта и коллег (2003, 2006; 2004; 2011; 2003), подверженность психосоциальным стрессорам и хроническим неблагоприятным условиям является общепризнанным фактором риска интернализации и экстернализации психопатологии в детстве и подростковом возрасте. Грант с коллегами (2004) обнаружил более 50 проспективных лонгитюдных исследований, по данным которых стресс и постоянные неблагоприятные условия со временем повышают риск усиления как интер-, так и экстернализированных симптомов. В пользу того, что определенные типы стресса связаны с конкретными расстройствами, Макмахону с коллегами (2003) удалось найти не так много данных, из чего они заключили, что стрессовые и хронические неблагоприятные воздействия относятся к неспецифическим факторам риска, которые могут способствовать развитию самых разнообразных интернализирующих и экстернализирующих патологий. Более того, влияние стрессовых событий и обстоятельств в детском и подростковом возрасте усугубляются воздействием стрессовых и неблагоприятных факторов в раннем детстве [Starr, Hammen, Conway, Raposa & Brennan, 2014]. Согласно эвристической модели, предложенной Нолен-Хуксемой и Уоткинсом (2011), подверженность стрессовым жизненным событиям, по-видимому, относится к индивидуальным факторам риска, чья связь с интернализирующими и экстернализирующими симптомами как опосредуется, так и модерируется более внешними факторами, включая то, как дети и подростки справляются со стрессовыми событиями и регулируют эмоции [Grant et al., 2003, 2006].

Свидетельства того, что стресс выступает значимым, но неспецифическим фактором риска для интернализирующих и экстернализирующих нарушений у детей и подростков, заставляют задуматься о том, как дети и подростки пытаются справиться с этим и адаптироваться к источникам стресса в их жизни. Поэтому прежде всего нужно изучить, как именно подростки справляются со стрессом и регулируют эмоции, – так мы сможем понять, в каком направлении двигаться при разработке интервенций для повышения устойчивости к стрессу.

Копинг и регуляция эмоций

В теории и практических исследованиях копинг и эмоциональная регуляция в основном рассматривались независимо друг от друга. Тем не менее обобщенные обзоры этих двух конструктов говорят о том, что в большинстве случаев их разделение можно считать относительно искусственным, а синтез выводов из отдельных исследовательских направлений потенциально составляет более сильную доказательную базу [Compas et al., 2017]. Сейчас мы кратко обрисуем несколько преимуществ в концептуализации и изучении копинга и эмоциональной регуляции, а также внедрения этих конструктов в интервенции для детей и подростков.

В понятиях копинга и эмоциональной регуляции очень много общего. Одно из самых известных определений копинга в контексте детского и подросткового возраста предложили Компас, Коннор-Смит, Зальцман, Томсен и Уодсворт (2001), назвав его «осознанными и волевыми усилиями, направленными на регуляцию эмоций, сознания, поведения, физиологических реакций и окружающей среды в условиях стрессовых событий или обстоятельств». Это определение соотносится с основанной на контроле модели копинга, включающей «копинг первичного контроля» (т. е. попытки напрямую повлиять на источник стресса или собственных эмоций, в том числе решение проблем и эмоциональная модуляция), «копинг вторичного контроля» (т. е. усилия, направленные на адаптацию источника стресса, в том числе принятие, отвлечение внимания и когнитивная переоценка) и «абстрагирующий копинг» (т. е. стремление отстраниться от источника стресса или эмоций, включая избегание или отрицание) [Compas, Jaser, Dunn & Rodriguez, 2012; Rudolph, Dennig & Weisz, 1995; Weisz, McCabe & Dennig, 1994].

В наиболее часто цитируемом определении эмоциональной регуляции подчеркиваются процессы осознания, мониторинга, оценки и модификации эмоциональных реакций. В частности, Томпсон (1994) описывает «эмоциональную регуляцию» как «внешние и внутренние процессы, ответственные за мониторинг, оценку и модификацию эмоциональных реакций, особенно в контексте их временных рамок и интенсивности, и направленные на достижение конкретных целей». Такие регуляционные процессы включают несколько этапов, среди которых отбор и изменение ситуаций, способных стать причиной эмоций, переключение внимания на эмоции, когнитивные изменения и прямая модуляция эмоциональных реакций [Gross, 2015; Gross & Jazaieri, 2014]. В основе подобной модели эмоциональной регуляции – решение проблем, когнитивная переоценка и подавление эмоций; здесь эти стратегии встроены в непрерывный процесс переживания и регуляции переживаний [Gross & Thompson, 2007].

У копинга и эмоциональной регуляции есть общая черта: в обеих концепциях центральная роль отводится регуляторным процессам [Compas et al., 2017; Eisenberg, Fabes & Guthrie, 1997; Gross & Thompson, 2007; Zimmer-Gembeck et al., 2014]. Регуляция включает широкий диапазон реакций, в том числе усилия по инициированию, задержке, прекращению, изменению формы/содержания или модуляции объема или интенсивности мыслей, эмоций, поведения или физиологических реакций [Compas et al., 2001]. Копинг представляет собой регуляцию этих процессов, в частности возникающих в ответ на острое или хроническое воздействие стресса, тогда как эмоциональная регуляция появляется там, где есть эмоция, независимо от того, вызвана она стрессом или нет [Aldao, Nolen-Hoeksema & Schweizer, 2010; Thompson, 1994]. Более того, навыки, необходимые для осуществления копинга или эмоциональной регуляции, часто пересекаются. Например, в раздельных исследованиях копинга и эмоциональной регуляции у детей и подростков изучали одни и те же навыки: когнитивную переоценку, решение проблем, принятие, переключение, а также выражение или подавление эмоций [Compas et al., 2017]. Что интересно: несмотря на такую общую почву копинга и эмоциональной регуляции, сойтись во мнениях об их структуре ученым удается относительно редко, о чем свидетельствует выдающийся обзор структуры копинга, составленный Скиннером, Эджем, Альтманом и Шервудом (2003), где они выявили более 400 различных его подтипов, встречающихся в исследованиях с участием детей, подростков и взрослых.

Чтобы разобраться со множеством подтипов копинга и эмоциональной регуляции, Компас с коллегами (2017) разложил эти конструкты на три уровня: домены, факторы и стратегии. Эти три уровня отражают текущие, хоть в чем-то и пересекающиеся, подходы к оценке состояния копинг-стратегий и навыков эмоциональной регуляции у детей и подростков. На самом обширном, доменном, уровне копинг и эмоциональная регуляция разложены на относительно неразделимые категории, включая тотальный копинг, эмоциональную регуляцию, эмоциональную дисрегуляцию, адаптивный копинг и дезадаптивный копинг. Эти обширные домены включают различные и неоднородные копинг-стратегии. На промежуточном факторном уровне, копинг и эмоциональная регуляция сгруппированы на основе эмпирически или теоретически выведенных факторов, среди которых проблемно-ориентированный копинг, эмоционально-ориентированный копинг, копинг на основе вовлеченности и нахождения подхода, самоустранение, копинг первичного контроля, копинг вторичного контроля и копинг посредством социальной поддержки. Третий уровень объединяет специфические стратегии копинга и эмоциональной регуляции, к которым Компас с коллегами отнес решение проблем, выражение и подавление эмоций, когнитивную переоценку, принятие, переключение, избегание и отрицание. Несмотря на то, что разделение на три уровня все равно не позволяет увидеть полную структуру копинга и эмоциональной регуляции, благодаря такому подходу мы получаем наглядную иерархию, при помощи которой можем изучать эти конструкты в связи с психопатологическими симптомами и в качестве потенциальных мишеней для интервенций.

Для внедрения результатов этой работы в профилактику и лечение важно обратить внимание на две линии исследований по вопросам копинга и эмоциональной регуляции. Сначала Компас с коллегами (2017) сообщил о первом количественном метаанализе, в котором оценивали, как связаны копинг и эмоциональная регуляция с интер- и экстернализированными симптомами. На самом масштабном, доменном, уровне обнаружили, то эмоциональная регуляция отрицательно коррелирует с интернализированными и экстернализированными симптомами. Более того, наблюдали обратную связь между адаптивным копингом и экстернализированными симптомами, а дезадаптивный копинг положительно коррелировал с интернализированными симптомами. Однако стратегии, входящие в крупные домены копинга и эмоциональной регуляции, весьма неоднородны, из-за чего сложно применить выводы на практике. А на уровне стратегий, напротив, между небольшими, однако значимыми положительными эффектами подавления и отрицания эмоций обнаружили существенную прямо пропорциональную связь с интернализированными симптомами, а также выраженную связь избегания как с интер-, так и с экстернализированными симптомами; следовательно, чем больше эмоционального подавления, избегания и отрицания, тем сильнее выражены симптомы. В остальных случаях эффективность копинга и регуляции эмоций либо оказались незначительны, либо не были подтверждены достаточным для ее оценки числом исследований. Лучше всего эффективность удалось проследить на промежуточном факторном уровне. Между копингом посредством вовлечения/поиска подхода и интернализированными симптомами выявили значимую обратную связь: его применение ассоциировалось с более слабыми симптомами, хотя сама по себе величина эффекта была небольшой. Также небольшой, но существенный отрицательный эффект обнаружили в связи проблемно-ориентированного копинга и интернализированных симптомов – при использовании этой копинг-стратегии симптомы были выражены меньше. Наблюдалась значимая прямая связь переключения с интер- и экстернализированными симптомами, так что применение такой стратегии ассоциировалось с более выраженными симптомами. Наибольший эффект зафиксировали для копингов первичного и вторичного контроля, каждый из которых демонстрировал выраженную обратную связь с интер- и экстернализированными симптомами. Следовательно, более активное применение таких копинг-факторов ассоциировалось с меньшим уровнем упомянутых симптомов [Compas et al., 2017].

Эта общая картина выводов соответствует данным о том, что гибкость в использовании навыков копинга и эмоциональной регуляции указывает на большую устойчивость [Aldao & Nolen-Hoeksema, 2012, 2013; Aldao, Sheppes & Gross, 2015; Cheng, Lau & Chan, 2014]. Например, недавний метаанализ показал, что гибкость в применении копинг-навыков у взрослых положительно коррелировала с более высоким уровнем психологической адаптации [Cheng et al., 2014]. Потенциальная важность гибкости в копинге также отражена в показателе критерия согласия, согласно которому эффективность некоторых копинг-стратегий зависит от контролируемости стрессора [Forsythe & Compas, 1987; Gidron, 2013; Lazarus & Folkman, 1984]. Например, Кристенсен, Алдао, Шеридан и Маклафлин (2017) сообщили о том, что использование стратегий эмоциональной регуляции в ответ на контролируемые и неконтролируемые стрессоры приводило к разным результатам. Аналогичные данные предоставляют несколько исследований, в которых обнаружили взаимосвязь типа копинга и степени контролируемости стрессора при прогнозировании уровней интернализирующих симптомов [Compas et al., 2012; Folkman, Chesney, Pollack & Coates, 1993; Forsythe & Compas, 1987; Osowiecki & Compas, 1998, 1999].

Есть несколько аспектов, в которых эти выводы могут оказаться полезны для профилактики и лечения психопатологии у детей и подростков. Во-первых, у нас достаточно немного кросс-секционных и лонгиттюдных исследований с данными в пользу того, что копинг и эмоциональная регуляция напрямую связаны с психопатологией, за исключением стратегий, составляющих копинг-фактор абстрагирования (избегание, отрицание, подавление эмоций) [Compas et al., 2017]. Эти результаты позволяют предположить, что вмешательства, направленные на отдельные копинг-стратегии и разновидности регуляции эмоций, могут быть относительно менее эффективными в профилактике или лечении юношеской психопатологии, чем вмешательства, в ходе которых обучают набору нескольких различных, но взаимосвязанных копинг-навыков. Однако это лишь предварительное предположение, поскольку оценка конкретных стратегий связана с некоторыми ограничениями и, как отмечалось ранее, большинство имеющихся данных основано на кросс-секционных исследованиях. Во-вторых, факторы, включающие несколько стратегий, гораздо проще представить мишенями для интервенций, что вытекает из обзора, в котором между факторами копинга и эмоциональной регуляции и двумя направлениями психопатологий выявили самые сильные связи [Compas et al., 2017]. В частности, факторы копинга первичного и вторичного контроля демонстрируют наиболее сильные ассоциации с интернализирующими и экстернализирующими симптомами – поэтому применение навыков, составляющих эти факторы, связано с более низким уровнем симптомов. Данные свидетельствуют о том, что в интервенциях, направленных на повышение устойчивости к стрессу, эффективнее всего сосредоточиться на развитии группы стратегий, а не одного-единственного навыка. Теперь в подобных исследованиях мы обращаем внимание на то, как интервенции будут совершенствоваться в зависимости от изменений развития при проявлении различных расстройств, связи стресса и психопатологии, а также обучения копинг-навыкам и стратегиям регуляции эмоций.

Концептуализация психопатологии развития

Если при планировании интервенций мы хотим учесть аспекты стресса, копинга и эмоциональной регуляции, нужно обратить внимание на три важнейших вопроса:

1) динамика возникновения и распространенности различных расстройств;

2) влияние стресса на различные специфические навыки копинга и регуляции эмоций;

3) развитие специфических навыков совладания и регулирования эмоций.

Во-первых, эпидемиологические исследования указывают на то, что расстройства и симптомы имеют различные точки первоначального возникновения и роста распространенности. Исследования в области эпидемиологии психических расстройств показывают общую картину увеличения частоты и распространенности некоторых психических расстройств и синдромов с детства до подросткового возраста. Например, Костелло, Коупленд и Ангольд (2011) обнаружили, что к этому относятся большое депрессивное расстройство (БДР), паническое расстройство, агорафобия и психические расстройства, связанные с употреблением ПАВ (ПР-ПАВ), а частота встречаемости сепарационного тревожного расстройства (СТР) и синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) падает. В период с подросткового до молодого возраста показатели частоты панического расстройства, агорафобии и ПР-ПАВ продолжают расти, а СТР и СДВГ – снижаться. Точно так же исследователи, изучающие уровни симптомов дименсиональных синдромов, обнаружили небольшое, но значительное увеличение интернализации и экстернализации симптомов от детства к подростковому возрасту в разных странах [Rescorla et al., 2012]. В соответствии с этими закономерностями роста частоты симптомов и расстройств по мере развития, в репликации Национального исследования коморбидности у подростков (National Comorbidity Study Replication Adolescent Supplement) Кесслер и его коллеги (2012) сообщили том, что распространенность любого психиатрического расстройства у 13–18-летних испытуемых за 12-месячный период составила 40,3 %, в том числе 10,0 % – для любого расстройства настроения, 24,9 % – любого тревожного расстройства, 16,3 % – любого расстройства деструктивного поведения и 8,3 % – любого ПР-ПАВ.