Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

Копинг и эмоциональная регуляция в доказательных методах лечения

Теперь мы переходим к обсуждению профилактических и лечебных методов, направленных на работу с детьми и подростками и включающих обучение навыкам копинга и эмоциональной регуляции. Мы рассмотрим широкий спектр интервенций, среди которых будут универсальные, выборочные и целевые профилактические разновидности и лечение диагностированных расстройств или сильно выраженных симптомов. Профилактические интервенции разработаны для снижения вероятности манифестации симптомов и расстройств, а лечебные методики для работы с расстройствами у детей и подростков включают в себя вмешательства, предназначенные для облегчения существующих симптомов/расстройств и улучшения состояния. В этом спектре мишенью интервенций служат навыки копинга и эмоциональной регуляции.

Методы, направленные на проработку навыков копинга и эмоциональной регуляции у детей и подростков, варьируют в зависимости конкретных навыков, для развития которых они предназначены. Многие из стратегий, отражаемых в оценках копинга и эмоциональной регуляции, включены в программы по укреплению этих навыков у детей и подростков. Более того, большинство навыков в рамках описанных ниже интервенций, можно отнести к факторам вовлеченности согласно трехуровневой структуре копинга, о которой мы рассказывали ранее [Compas et al., 2017]. К ним относятся копинг-стратегии первичного (выражение и модуляциям эмоций, решение проблем) и вторичного (принятие, переключение, когнитивная переоценка и позитивное мышление) контроля. А интервенции, напротив, обычно направлены на сокращение стратегий отстранения (избегание, принятие желаемого за действительное и отрицание) и их замену адаптивными стратегиями вовлеченности, описанным ранее [Connor-Smith et al., 2000]. В этой главе мы сосредоточились на навыках, входящих в основанную на контроле структуру копинга, а также на дополнительных наборах умений в рамках этих категорий.

В широком смысле практически в любой когнитивно-поведенческой интервенции есть хотя бы один навык, который можно отнести к копингу или эмоциональной регуляции. Например, мишенью во многих подобных вмешательствах назначаются негативные дезадаптивные когниции – тогда пациентов обучают более адаптивным, реалистичным направлениям мышления. Поиск альтернативных мыслей в конкретной ситуации – это навык копинга и эмоциональной регуляции под названием «когнитивная переоценка». Поведенческая активация, включающая планирование конкретных действий для повышения настроения и получения положительного подкрепления из окружающей среды, сопровождает поведенческое переключение путем участия в приятной или познавательной деятельности. Также частой мишенью профилактических и лечебных когнитивно-поведенческих интервенций часто становится решение проблем, включающее поиск этих решений, проверку возможных выходов и их реализацию. Поэтому интервенции, в основе которых лежит когнитивно-поведенческий подход, хорошо ложатся на процесс приобретения навыков копинга и регуляции эмоций.

Навыки копинга и эмоциональной регуляции можно найти и в других масштабных подходах к лечению у детей и подросткам. Например, в рамках межличностных подходов при лечении депрессии и других расстройств развивают навыки решения проблем и умения общаться, чтобы помочь справиться с трудностями в отношениях с другими людьми. Более того, интервенции по осознанности учат пациентов неосуждающему принятию, которое относится к копинг-факторам вторичного контроля, как единственному навыку для преодоления стресса и профилактики и лечения психопатологии. Эти примеры подчеркивают важность копинга и эмоциональной регуляции в составе многих методов лечения, предназначенных для детей и подростков.

Методики обучения копингу и эмоциональной регуляции в рамках терапии

В рамках профилактических интервенций детей и подростков обычно обучают навыкам копинга и регуляции эмоций при помощи прямого дидактического подхода и практики на групповых или индивидуальных сеансах и вне их [Compas et al., 2010; Essau, Conradt, Sasagawa & Ollendick, 2012; Lock & Barrett, 2003]. Важно отметить, что по данным исследований регулярное выполнение домашних заданий во время курса интервенций значительно коррелировало с облегчением симптомов психопатологии [Burns & Spangler, 2000; Kazantzis, Deane & Ronan, 2000]. Обучение навыкам и их проработка на сеансах может быть выстроена по различным методикам, включая сценки с типичными сценариями, где требуется применение копинга и навыков эмоциональной регуляции, видео или мультфильмы, на основе которых можно составить представление об адаптивных и дезадаптивных стратегиях, или ролевые игры для отработки реальных сценариев. Например, на семейной групповой когнитивно-поведенческой интервенции с детьми родителей, страдающих депрессией, Компас с коллегами (2010) обучал участников копинг-навыкам вторичного контроля (принятию, переключению, когнитивной переоценке/ позитивному мышлению). На сеансах письменные задания дети и подростки выполняли в рабочих тетрадях, а практические – анализируя стрессовые ситуации из сценок или мультфильмов, а также примеры реальных обстоятельств, в которых им бы пригодились копинг-навыки. Затем в качестве домашнего задания между сеансами детей и подростков просили применять полученные навыки на практике и записывать, как именно они это делали [Compas et al., 2010].

Примеры профилактических интервенций

Теперь мы рассмотрим примеры профилактических и лечебных интервенций, которые объединяет обучение навыкам копинга и эмоциональной регуляции. Разбирая каждую новую интервенцию, мы сначала рассказываем, для кого она предназначена и каковы ее цели, затем описываем навыки копинга и эмоциональной регуляции, которым будут обучать, приводим доказательства эффективности интервенции и, наконец, доступные данные о роли этих навыков в опосредовании эффектов вмешательства.

Родительская депрессия: интервенция по преодолению депрессии

В качестве примера селективной профилактической интервенции для детей, чьи родители страдали депрессией, Гарбер с коллегами (2009) решил протестировать разновидность интервенции по преодолению депрессии, которую до этого изучали в рамках одномоментных рандомизированных контролируемых испытаний в Орегоне Кларк и Левинсон с соавторами (1995, 2001). В основе этой многокомпонентной профилактической программы лежат модели депрессии, выявляющие как поведенческие (например, ухудшение любого инструментального поведения, из-за чего теряется условное положительное подкрепление), так и дисфункциональные когниции и убеждения, которые могут привести к развитию депрессии и сохранять ее [Cuijpers, Muñoz, Clarke & Lewinsohn, 2009; Seeley, Rohde, Lewinsohn & Clarke, 2002].

Несмотря на то, что здесь модель копинга или эмоциональной регуляции не используется напрямую, интервенция по преодолению депрессии включает ключевые навыки, входящие во многие когнитивно-поведенческие вмешательства [Clarke et al., 1995, 2001]. Программа разработана для подростков и состоит из восьми еженедельных 90-минутных и шести ежемесячных сеансов с группой от трех до 10 участников. Группы ведет терапевт, имеющий минимум магистерскую степень в области психического здоровья.

Подростков обучают двум специфическим навыкам копинга и эмоциональной регуляции:

1) методам когнитивной реструктуризации, позволяющим определять нереалистичные или негативные мысли и воздействовать на них;

2) навыкам решения проблем.

На ежемесячных сеансах повторяют два уже изученных навыка и разбирают новые, включая поведенческую активацию (переключение), релаксацию и позитивное общение [Clarke et al., 2001]. В профилактической программе, участвовавшей в самом недавнем многоцентровом исследовании, обнаружили несколько изменений по сравнению с оригинальной интервенцией по преодолению депрессии, однако ключевые навыки в новой версии остались теми же, что и в исходной [Garber et al., 2009].

Первые выводы об эффектах этой программы представили Кларк и соавторы (1995, 2001), которые выявили преимущества групповой когнитивно-поведенческой интервенции над общепринятыми методами профилактики депрессии у подростков, чьи родители страдали этим расстройством. Позже когнитивно-поведенческую (КП) интервенцию изучили в ходе четырехцентрового рандомизированного исследования, где сравнили ее с контролями, получавшими общепринятый уход, и сообщали о результатах спустя девять месяцев [Garber et al., 2009; Weersing et al., 2016], 33 месяца [Beardslee et al., 2013] и 75 месяцев наблюдения [Brent et al., 2015]. В исследовании участвовали подростки в возрасте 13–17 лет и допускались к испытанию, если в анамнезе их родителя была депрессия и на текущий момент они пребывали в депрессии сами или набрали свыше 20 баллов шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D) [Radloff, 1991], что указывает на высокий риск развития расстройства. Согласно Гарберу и его коллег (2009), при полном завершении курса из девяти ежемесячных сеансов последующего наблюдения показатели депрессивных эпизодов были ниже у тех, кто проходил профилактическую КП-программу, а отличие от участников, получавших стандартный уход (21,4 по сравнению с 37,7 %; отношение рисков, ОР, 0,63). В самоотчетах подростки из КП-программы также сообщали о значительно большем облегчении депрессивных симптомов, что отличало их от испытуемых при стандартных интервенциях. Более того, если на момент начала исследования родитель испытуемого находился в депрессии, это влияло на результат интервенций. Среди тех подростков, чьи родители в момент испытания не переживали депрессию, КП-программа оказалась куда более эффективна в профилактике депрессии, чем обычные методики (11,7 вместо 40,5 %; ОР, 0,24); тем временем, эффективность той же программы у участников, чьи родители на момент первоначальной оценки находились в депрессии, не превосходила результаты стандартных процедур (31,2 против 24,3 %; ОР, 1,43).

В течение 33-месячного периода наблюдения у подростков на КП-программе значительно реже, чем у участников на стандартном уходе, встречались депрессивные эпизоды, а родительская депрессия в исходных условиях все так же оказывала модерирующий эффект на лечение [Beardslee et al., 2013]. Если у родителей на момент изначальной оценки депрессии не наблюдалось, КП-интервенции превосходили обычные процедуры по эффективности, а если наоборот, усредненные показатели проявлений между двумя группами особо не отличались. Спустя 75 месяцев наблюдения подростки из КП-программы демонстрировали меньшую заболеваемость депрессией с поправкой на текущую родительскую депрессию при поступлении (ОР, 0,71) [Brent et al., 2015]. Общее значимое влияние КП-программы на заболеваемость депрессии отражено в более низкой статистике депрессивных эпизодов за первые девять месяцев наблюдения после зачисления в программу, а преимущества КП-интервенций наблюдались у подростков, чьи родители на первоначальной оценке не демонстрировали текущую депрессию (52,6 % против 71,3 %; ОР, 0,54), и тех, кто провел больше дней без депрессии (1957,4 против 1821, восемь дней; d = 0,34). В этом исследовании четко просматривается польза профилактики депрессии для подростков из группы высокого риска, чьи родители на момент интервенции не переживают депрессию, а также свидетельства долгосрочных эффектов вмешательства в течение длительного периода наблюдения.

К настоящему моменту навыки копинга и эмоциональной регуляции, которым обучают в рамках интервенции по преодолению депрессии, не изучались в качестве опосредующих факторов эффекта интервенции.

Родительская депрессия: семейная групповая КП-интервенция

Следующая выборочная профилактическая интервенция, направленная на работу с детьми родителей в депрессии, называется семейной групповой КП-интервенцией (СГКП) под авторством Компаса, Форхэнда и коллегам (2011). В ее основе лежат данные о том, что родители с депрессивными симптомами с меньшей теплотой и последовательностью относятся к своим детям и чаще раздражаются, отстраняются от них или чрезмерно опекают их [Gruhn et al., 2016]. У детей депрессивных родителей интенсивное воздействие негативного стиля воспитания будет источником сильного, непредсказуемого неконтролируемого стресса, который повышает риск интернализирующих и экстернализирующих психопатологий [Jaser et al., 2005]. В этом случае об устойчивости говорят, когда дети обучаются копинг-навыкам вторичного контроля в условиях стресса, на который они не могут повлиять, среди которых принятие, когнитивная переоценка и переключение внимания, – все это помогает снизить выраженность интер- и экстернализирующих симптомов [Bettis et al., 2016; Dunbar et al., 2013].

Навыки копинга и эмоциональной регуляции

Исходя из всех этих выводов СГКП сосредоточена на обучении родителей с депрессией в анамнезе навыкам теплого и последовательного воспитания, а детей – копинг-навыкам вторичного контроля. СГКП-интервенция состоит из 12 сеансов с составленным для них руководством (восемь еженедельных сеансов и четыре ежемесячных бустерных сеансов) в группе, в которой могут состоять вплоть до четырех семей [Compas et al., 2009]. Среди целей – рассказать семьям о депрессивных расстройствах, повысить осведомленность о последствиях стресса и депрессии на функционирование, помочь семьям распознавать и контролировать стресс, способствовать развитию адаптивных копинг-реакций на стресс и улучшить навыки воспитания у родителей. На первых трех сеансах родители вместе с детьми встречаются с двумя ведущими, чтобы прослушать информацию о депрессии в семьях и ознакомиться с навыками, необходимыми для ее преодоления. Большую часть из четырех-восьми сеансов дети и родители занимаются по отдельности: последние изучают навыки воспитания (т. е. как хвалить ребенка, благоприятно проводить с ним время, поощрять их в использовании копинг-стратегий, как вести себя последовательно, а также понимать последствия удовлетворительного и проблемного поведения ребенка) с одним ведущим, а дети учатся, как действовать в условиях родительской депрессии, с другим. Ключевые копинг-навыки, необходимые детям, зашифрованы в аббревиатуре ADAPT: «принятие» (acceptance), «переключение» (distraction), «действия» (activities) и «позитивное мышление» (positive thinking). Ежемесячные бустерные сеансы (9–12 штук) разработаны, чтобы разрешать трудности с внедрением полученных навыков в повседневную жизнь родителей и детей и дополнительно практиковать приобретенные умения.

Эффективность интервенции

Об эффективности СГКП-интервенции сообщалось в результатах ряда рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), где программу сравнивали активными контрольными группами, предоставляющими письменные отчеты, по завершении интервенции и спустя шесть, 12, 18 и 24 месяца последующего наблюдения [Compas et al., 2009, 2015; Compas, Forehand et al., 2011]. Значимые результаты, говорящие о преимуществах интервенции над письменным контролем (ПК), фиксировали по показателям депрессивных симптомов у детей, сочетанию тревожных и депрессивных симптомов, интер- и экстернализирующих нарушений, а также различных последствиях, сохраняющихся на 18-м и 24-м месяцах наблюдения. СГКП оказалась значительно эффективнее ПК по одному из семи показателей на втором месяце (Лист наблюдения за интернализирующим поведением ребенка, CBCL), двум из семи показателей на шестом месяце (Подростковый самоотчет [YSR] тревожность/депрессия и YSR интернализация), четырем из семи показателей на 12-м месяце (CES-D, YSR тревожность/депрессия, YSR интернализация, YSR экстернализация), трем из семи показателей на 18-м месяце (YSR тревожность/депрессия, YSR интернализация, YSR экстернализация) и трем из семи показателей на 24-м месяце (CES-D, YSR тревожность/депрессия, YSR экстернализация) [Compas et al., 2009, 2010, 2015]. По данным самоотчетов, у детей эффекты оказались сильнее, чем у взрослых [Compas et al., 2015]. Более того, благодаря СГКП у детей спустя 24 месяца значительно снижались показатели БДР-эпизодов (13,1 % детей после СГКП по сравнению с 26,3 % детей из контрольной группы; отношение шансов = 2,37). О модерирующей роли возраста и пола детей, образования, наличия депрессивных симптомов или депрессивного эпизода на момент исследования у родителей удалось собрать минимум данных. Это исследование представляет убедительные доказательства первоначальной эффективности СГКП-интервенции для профилактики психиатрических симптомов и расстройств у детей, которые находятся в группе высокого риска из-за родительской депрессии.

Данные об опосредующих факторах

Существенные отличия СГКП-интервенции, выгодно выделяющие ее на фоне группы ПК, исследователи обнаружили в изменениях комплексных показателей детско-родительских отчетов о том, как подросткам даются копинг-навыки вторичного контроля, и при прямом наблюдении за позитивными родительскими навыками воспитания спустя шесть месяцев [Compas et al., 2010]. Изменения в овладении копинг-навыками вторичного контроля и позитивного воспитания на шестом месяце наблюдений опосредовало влияние интервенции на депрессивные, интер- и экстернализирующие симптомы на 12-м месяце наблюдений, на что приходится примерно половина эффекта, который интервенция оказывает на результаты. В этом исследовании представлены первые данные о конкретных посредниках профилактической СГКП-интервенции для семей, где в анамнезе родителей есть депрессия. Когда мы присваиваем как копингу, так и воспитанию статус опосредующих факторов, влияющих на психиатрические исходы у детей, то понимаем, что эти переменные активно участвуют в профилактике психических нарушений у детей депрессивных родителей [Compas et al., 2010]. Более того, Уотсон с коллегами (2014) выяснил, что влияние СГКП-интервенции на копинг-навыки вторичного контроля у детей были опосредованы изменениями в уровне благоприятной среды воспитания, демонстрируя, что для успеха программы важен вклад как детей, так и родителей.

Развод родителей: программа «Новые начинания» (НН)

Программа «Новые начинания», разработанная на основе теоретических данных профилактическая методика, цель которой – сократить психиатрические нарушения у детей, которые пережили развод родителей. Она сосредоточена на улучшении качества детско-родительских отношений, повышения дисциплины у родителей и усиления копинг-навыков детей, с помощью которых они смогут справиться со стрессом, вызванным разводом. Эта программа состоит из 10 групповых и двух индивидуальных сеансов, а для ее проведения приглашают двух специалистов. На групповых сеансах основное внимание уделяется просвещению матерей, которым рассказывают, как развод влияет на адаптацию ребенка, обучению навыкам построения отношений и умению слушать; там рассказывают, как оградить детей от конфликтов между родителями, и делятся эффективными стратегиями по соблюдению дисциплины. Два индивидуальных сеанса посвящены устранению препятствий в общении отца и детей и адаптаций предлагаемых программой навыков к потребностям конкретных семей. Ребенка в рамках программы учат эффективному копингу, объясняют, как уменьшить негативные мысли о стрессорах, связанных с разводом, и помогают улучшить отношения с матерью.

Навыки копинга и регуляции эмоций

«Детская» часть НН сосредоточена на повышении эффективных копинг-навыков, снижении негативных мыслей по поводу стрессоров, связанных с разводом, и улучшении отношений матери и ребенка. Здесь применяют несколько клинических методов, взятых из социального обучения и социально-когнитивной теории. Детей учат распознавать и обозначать чувства (первый шаг в процессных моделях регуляции эмоций), а также применять технику релаксации посредством глубокого дыхания. В программу также включены сегменты по эффективному решению проблем, позитивному когнитивному рефреймингу и оспариванию распространенных негативных оценок. В ходе обучения навыкам используют презентации, видеозаписи или моделирование ситуаций лидерами групп. Дети отрабатывают полученные умения в игровой форме, разыгрывая сценки или, в случае навыков общения, путем совместных сеансов с матерями. Группы ведут два врача с магистерской степенью.

Эффективность интервенции

Эффекты НН изучались в двух рандомизированных исследованиях [Wolchik et al., 1993, 2000]. В первом испытании проверяли, способна ли программа улучшить воспитательские навыки у матерей и детские проблемы с адаптацией. Во втором исследовании проверяли, важен ли «детский» компонент интервенции: для этого сравнили программу, где участвовали только родители, с двухкомпонентной программой, объединявшей взрослую «воспитательскую» программу и детскую программу по развитию копинг-навыков. Анализ обеих работ показал, что участие родителей в своей части программы позволяло им существенно улучшить свои воспитательские умения и сократить адаптационные проблемы своих детей после завершения интервенции по сравнению с контрольной группой. Двухкомпонентная программа дополнительно не влияла на психиатрические исходы по завершении интервенции или спустя шесть месяцев, шесть или 15 лет наблюдения [Wolchik et al., 2000, 2002, 2013]. Следовательно, два активных компонента сочетали, чтобы создать более благодатную почву для долгосрочных эффектов программы.