Лечение психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Том 2

Данные об опосредующих факторах

Тейн, Сэндлер, Маккиннон и Вулчик (2004) предоставили убедительные данные, согласно которым воспитательская роль опосредует влияние НН на детские интернализированные нарушения. Более того, аналогично с ранее приведенными выводами Уотсона с коллегами (2014) о СГКП в семьях с депрессивными родителями, Велес, Вольчик, Тейн и Сэндлер (2011) обнаружили, что изменения в воспитании опосредовали эффекты, которые интервенция оказывала на копинг-навыки детей. Однако данных о тестировании детского копинга в качестве посредника эффекта НН нет.

Профилактика экстернализации проблем: программа «Сила копинга»

Программа «Сила копинга», разработанная Лохманом с коллегами (2002a, 2002b, 2003, 2004; 2017), направлена на профилактику экстернализированных расстройств у детей и подростков. В ее основе лежит социально-когнитивная модель, сосредоточенная на процессах воспитания и социально-когнитивном процессинге у детей [Lochman & Dodge, 1994, 1998]. У детей с агрессивным поведением когнитивные искажения в социально-когнитивном процессинге возникают на стадии оценки, обусловленные сложностями в кодировании поступающей социальной информации и точной интерпретации событий в социальной среде и чужих намерений. Дети с экстернализирующими нарушениями также демонстрируют когнитивные трудности на стадии решения проблем, генерируя дезадаптивные решения для задач, с которыми они сталкиваются, и формируя некорректные ожидания от агрессивных и неагрессивных форм решения своих социальных проблем. Схемы, отражающие ожидания детей от других и на свой контроль успеха, у агрессивных детей существенно влияют на этапы обработки информации в рамках социально-когнитивной модели [Lenhart & Rabiner, 1995; Seifer, Sameroff, Baldwin & Baldwin, 1992]. Программа «Сила копинга» направлена на работу с этими недостатками, чтобы предотвратить развитие экстернализирующих проблем. Она состоит из 28 сеансов (по 40–60 минут) в формате мини-группы (пять-шесть участников и один-два специалиста на группу) для детей 8–14 лет.

Навыки копинга и эмоциональной регуляции

В «детской» части программы «Сила копинга» обучают нескольким навыкам копинга и эмоциональной регуляции.

К ним относятся:

1) осознание своих чувств и возникновения гнева (компонент процессинговых моделей эмоциональной регуляции):

2) методы управления гневом в виде самообучения и аффирмаций, включая когнитивную переоценку, переключение внимания и релаксацию (абдоминальное дыхание);

3) распознавание чужой точки зрения и атрибутивное реструктурирование, куда также входят элементы когнитивной переоценки;

4) решение социальных проблем в различных ситуациях (со сверстниками, учителями, семьей).

Эти навыки представлены в следующих модулях:

1) распознавание эмоций (первые шесть сеансов);

2) обучение управлению гневом, включая методы самообучения, переключения и релаксации (с седьмого по 11-й сеанс);

3) видение чужой точки зрения и аттрибутивное реструктурирование (с 12-го по 15-й сеанс);

4) решение социальных проблем с семьей, сверстниками и учителями (с 17-го по 28-й сеанс).

В ходе сеансов:

1) устанавливаются правила группы, ставятся еженедельные цели по поведению и формируется условное подкрепление;

2) разрабатываются организационные и учебные навыки;

3) совершенствуется осознание эмоций и развиваются навыки управления гневом;

4) повышается точность считывания чужой точки зрения и происходит атрибуция чужих намерений;

5) развиваются навыки решения социальных проблем;

6) навыки копинга, помогающие справиться с давлением сверстников.

Эффективность интервенции

Программу «Сила копинга» изучили в ряде исследований эффективности и результативности. Например, исследования на двух отдельных выборках показали, что описываемая программа позволила существенно снизить показатели делинквентного поведения и употребления психоактивных веществ по завершении интервенции и спустя год наблюдения по сравнению со случайными контрольными условиями [Lochman & Wells, 2003, 2004]; кроме того, по завершении интервенции в самоотчетах снизились показатели употребления ПАВ, проактивной агрессии, повысилось качество социальных взаимодействий, а оценки учителей свидетельствовали о поведенческих улучшениях [Lochman & Wells, 2002a]. В двух разных исследованиях ученые пронаблюдали участников спустя три-четыре года после окончания интервенции и обнаружили долгосрочные эффекты, касающиеся экстернализирующего поведения детей и подростков и черствости, безэмоциональности в школьной среде [Lochman et al., 2014; Lochman, Wells, Qu & Chen, 2013]. Кроме того, программу «Сила копинга» удалось успешно адаптировать для детей с диагностированным когнитивным расстройством или вызывающим оппозиционным расстройством в голландских амбулаторных клиниках [Zonnevylle-Bender, Matthys, van de Wiel & Lochman, 2007]. Наконец, краткая версия программы по оценкам учителей сокращала проблемы с экстернализирующим поведением после окончания программы [Lochman et al., 2006].

Данные об опосредующих факторах

Лохман и Уэллс (2002a) сообщили, что в качестве потенциальных опосредующих факторов эффекта описываемой интервенции исследовали четыре социально-когнитивных фактора и один из разряда воспитательских (по завершении интервенции), проверив, влияют ли они на делинквентность на первом году наблюдения. К социально-когнитивным переменным отнесли атрибутивные искажения враждебности, внутренний и внешний локус контроля, убеждения о последствиях агрессивного поведения и восприятие других. Воспитание оценивалось на предмет непоследовательности. Удалось доказать опосредующую роль родительской непоследовательности, однако ни одна из социально-когнитивных переменных не играла значимой опосредующей роли в эффекте интервенции. Влияние на употребление ПАВ и делинквентность спустя год наблюдения было опосредовано изменениями в детских атрибутивных искажениях, ожиданиях результатов агрессии, внутреннем локусе контроля и последовательного родительского воспитания, которые произошли благодаря программе [Lochman & Wells, 2002a]. Несмотря на то, что изученные опосредующие факторы позволяют получить важную информацию о механизмах изменений, вызванных этой интервенцией, они напрямую не связаны навыками копинга и эмоциональной регуляции, описанным ранее. Нужно продолжать исследования, чтобы выявить такие изменения в навыках копинга и эмоциональной регуляции из программы «Сила копинга», которые имеют отношение к сокращению экстернализирующих нарушений.

Примеры лечебных интервенций

Тревожные расстройства: Coping Cat

К одним из самых хорошо себя зарекомендовавших и широко применяющихся лечебных методик можно отнести интервенцию Coping Cat, разработанную Кендаллом с коллегами (1989, 1997, 2008).

Навыки копинга и эмоциональной регуляции

Интервенция Coping Cat состоит из 16 сеансов (14 с детьми и два – с родителями), направленных на просвещение участников по вопросам тревоги, страха и избегания и формирование здоровых стратегий по преодолению страха и снижения избегания; кроме того, она включает элемент экспозиции, чтобы систематически снижать избегающее поведение в пугающих ситуациях [Kendall et al., 1997; Podell, Mychailyszyn, Edmunds, Puleo & Kendall, 2010]. Стратегии объединены под аббревиатурой FEAR[3]. В рамках этой КП-интервенции обучают конкретным стратегиям копинга и эмоциональной регуляции: когнитивному реструктурированию, решению проблем и навыкам релаксации, которые помогут справиться с тревогой.

Эффективность интервенции

В первом РКИ [Kendall, 1994], где программу тестировали среди детей 9–13 лет, обнаружили, что юные участники программы по ее завершении демонстрировали значительно меньшие уровни тревожных симптомов, а с 64 % детей можно было снять первичный диагноз тревожного расстройства (по сравнению с 5 % контрольных наблюдений из списка ожидания). К настоящему времени было проведено несколько РКИ с интервенцией Coping Cat [Kendall et al., 1997, 2008]. Кендалл с соавторами (2008) сравнил оригинальный индивидуальный формат вмешательства с семейным вариантом программы и образовательным контролем среди детей с генерализованным тревожным расстройством, сепарационной тревожностью или социофобией. У детей улучшения наблюдались по всем условиям интервенции, однако как индивидуальный, так и семейный форматы превосходили результаты контрольной группы. Согласно отчетам учителей, оценивавших тревожность у детей, индивидуальная программа приносила больше пользы, чем семейный вариант; тем не менее, если оба родителя также подходили под критерии тревожного расстройства, семейный формат Coping Cat оказывался лучше индивидуального; кроме того, результаты интервенции сохранялись спустя год наблюдения у всех групп [Kendall et al., 2008]. В крупном РКИ с участием детей, страдающих генерализованным, сеперационным тревожными расстройствами или социофобией (возраст – 7–17 лет) сравнивали модифицированную версию Coping Cat (группа на КПТ) с сертралином (группа исключительно фармакотерапии), сертралином в сочетании с КПТ и плацебо-контролями – все три активных группы превосходили плацебо-группу в облегчении тревожных симптомов и улучшении состояния в целом (Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study, CAMS = «Мультимодальное исследование тревожности у детей и подростков») [Compton et al., 2010; Walkup et al., 2008]. В частности, 80 % детей в группе комбинированной терапии, 60 % тех, кто проходил терапию по программе Coping Cat и 55 % участников на медикаментозной терапии после интервенции демонстрировали улучшения – а среди тех, кто получал плацебо, успех наблюдался лишь у 24 % [Walkup et al., 2008]. Резюмируя, существуют убедительные доказательства эффективности интервенции Coping Cat в лечении тревожных расстройств и симптомов у детей и подростков.

Данные об опосредующих факторах

О тестировании опосредующих факторов, которые потенциально имеют отношение к копингу и эмоциональной регуляции, сообщалось как минимум в двух исследованиях.

Во-первых, Кендалл и Тредвелл (2007) изучали, могут ли позитивные и негативные аффирмации опосредовать эффект Coping Cat, – их РКИ включало 145 детей в возрасте 9–13 лет. Затем в анализах, проведенных Бароном и Кенни (1986), а также Кремером, Стайсом, Каздином, Оффордом и Купфером (2001), изучали показатели изменений аффирмаций в качестве потенциального посредника, а показатели функционирования принимали за результат. Аффирмации, говорящие о тревожности (например, «Я очень нервничаю») причисляли посредникам влияния интервенции на функционирование ребенка; лечение не предполагало работу с депрессивными или позитивными аффирмациями, поэтому их на предмет опосредующей роли не изучали [Kendall & Treadwell, 2007].

Во-вторых, Кендалл с коллегами (2016) проверил эффективность копинга на опосредующую роль во влиянии КПТ (Coping Cat) на тревожность у детей и подростков в исследовании CAMS. Эффективность копинга определяли по тому, как подростки воспринимают свою способность справляться со стрессовыми ситуациями, в частности стрессорами, провоцирующими тревожность, однако здесь не оценивались специфические стратегии, к которым молодые люди для этого прибегали. Анализы посредников проводили при помощи моделей структурных уравнений: они указали на значимое косвенное влияние режима лечения на изменение в уровне тревожных симптомов на 24-й неделе наблюдения посредством эффективности копинга, которую оценивали на 12-й неделе у всех трех активных лечебных групп (в том числе и тех, кто находился исключительно на фармакотерапии) [Kendall et al., 2016].

Депрессия: КПТ

КПТ признали эффективной в лечении подростковой депрессии [Weisz et al., 2017]. К двум самым распространенным КПТ-подходам для лечения депрессии у детей и подростков относятся групповая интервенция «Подросткового копинга с депрессией» (Adolescent Coping with Depression, CWD-A) [Lewinsohn, Clarke, Hops & Andrews, 1990] и индивидуальная интервенция для работы с подростковой депрессией [Brent et al., 1997]. В ряде исследований эти интервенции были адаптированы и модифицированы, поэтому протоколы различаются в зависимости от преобладания в них когнитивных или поведенческих компонентов. В обширных рамках КП-системы среди наиболее распространенных элементов копинга и эмоциональной регуляции, входящих в интервенции по лечению подростковой депрессии, можно назвать когнитивное реструктурирование, решение проблем и поведенческую активацию (т. е. переключение).

Копинг-направление в лечении депрессии у подростков[4]

Навыки копинга и эмоциональной регуляции. Это групповая интервенция, на которой обучают конкретным специфическим навыкам копинга и эмоциональной регуляции: когнитивному реструктурированию, поведенческой активации (переключению), релаксации и решению проблем. Модель CWD-A строится на теории, согласно которой подкрепление депрессивного поведения происходит за счет отсутствия положительного подкрепления из окружающей среды. Групповую интервенцию адаптировали на основе руководств по КПТ, направленной на борьбу с депрессией у взрослых, а в лечении подчеркивается важность участия в деятельности, подкрепляющей хорошее настроение (поведенческой активации) и сокращения негативных мыслей (когнитивное реструктурирование). С момента появления интервенции в нескольких исследованиях успели применить или адаптировать руководство к ней для лечения различных популяций в разных условиях как для лечения, так и для профилактики подростковой депрессии [Weersing & Brent, 2006].

Эффективность интервенции. В первом РКИ, где сравнивали группы КПТ с участием только подростков, КПТ с подростками и родителями и контрольными случаями из списка ожидания, результаты обеих групп, получавших терапию, превосходили контрольные условия (т. е. в отличие от контрольных наблюдений после интервенции наблюдали значимое облегчение депрессивных симптомов) [Lewinsohn et al., 1990]. В следующем РКИ 123 депрессивных подростка распределили по группам: восьминедельная КПТ-терапия (16 сеансов), группа подростков вместе с родителями (16 сеансов) и контрольная группа списка ожидания. После начального интервенционного периода подросткам из КПТ-групп в случайном порядке назначили либо бустерные сеансы, либо только оценку на последующем наблюдении [Clarke, Rohde, Lewinsohn, Hops & Seeley, 1999]. Среди тех, кто находился на КПТ-терапии, после интервенции 64 % подростков из группы без родителей и 66,7 % подростков из подростково-родительской группы вышли в ремиссию (т. е. больше не отвечали критериям БДР или дистимии) – по сравнению с 48,1 % испытуемых из списка ожидания; кроме того, не удалось обнаружить никаких дополнительных преимуществ от родительского участия в КПТ-группе (т. е. не зафиксировали существенной разницы между показателями выхода в ремиссию между двумя упомянутыми условиями) или бустерных сеансах после острой фазы интервенции [Clarke et al., 1999]. Как упоминалось ранее, в различных группах тестировали варианты программы CWD-A для депрессивных подростков от разных популяций и в разных условиях. Например, к ним можно отнести проверку эффективности сокращенного варианта CWD-A в рамках первичного звена медицинской помощи [Asarnow et al., 2005], CWD-A для коморбидных депрессии с расстройством поведения [Kaufman, Rohde, Seeley, Clarke & Stice, 2005] и CWD-A для подростков с депрессией, чьи родители также страдают этим расстройством [Clarke et al., 2002].

Индивидуальная КПТ для борьбы с депрессией

Питтсбургская КПТ-интервенция – это индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия, направленная на работу с подростками с депрессией [Brent et al., 1997]. Она состоит из 12–16 индивидуальных сеансов с пациентами.

В рамках этой интервенции, к которой прилагается руководство, обучают когнитивному реструктурированию, поведенческой активации, навыкам решения проблем, при помощи которых хотят добиться облегчения симптомов депрессии [Brent et al., 1997]. В РКИ с участием 107 человек (в возрасте 13–18 лет), находящихся на КПТ, системной поведенческой семейной терапии или недирективной поддерживающей терапии, направленных на борьбу с депрессией, у подростков на КПТ показатели выхода в ремиссию были выше (64,7 %) по сравнению с остальными видами лечения (37,9 и 39,4 %, соответственно) [Brent et al., 1997]. Несмотря на то, что никаких репликационных исследований еще не проводилось, руководство к этой интервенции послужило пособием для других испытаний методик лечения подростковой депрессии и на него широко ссылаются в литературе по этому вопросу.

На основе лечебных руководств от Левинсона и коллег (1990), а также Брента с коллегами (1997) показывается исследование лечения подростков с депрессией (Treatment for Adolescents with Depression Study, TADS), которое представляло собой смешанное сравнительное исследование эффективности индивидуальной КПТ и медикаментозной терапии у подростков с депрессией. Это было крупномасштабное РКИ (n = 439) с участием подростков в возрасте 13–17 лет, которых распределяли по группам: получавшим индивидуальную КПТ, флуоксетин, сочетание индивидуальной КПТ с флуоксетином или плацебо-лекарство; задействовали 13 клинических баз в разных Соединенных Штатах. TADS CBT включала общие для обеих КПТ-интервенций компоненты, где основное внимание уделяли когнитивному реструктурированию и поведенческой активации (переключению). На 12-й неделе наблюдения обнаружили, что медикаментозная терапия и сочетание медикаментозной и КПТ-терапии оказались эффективнее, чем только КПТ; кроме того, результаты у подростков, получавших КПТ, существенно не отличались от таковых у участников, что получили плацебо. Однако на 18-й неделе наблюдения результаты КПТ были сравнимы с эффектами медикаментозной терапии, к 36-й неделе показатели ответа на лечение во всех трех случаях составили 80 %, а достигнутые результаты сохранялись до года [TADS Team, 2004, 2009].

Опосредующую роль копинга и регуляции эмоций не изучали ни в групповой CWD-A, ни в индивидуальной КПТ с руководством, направленной на работу с подростковой депрессией. Кроме того, на опосредующие эффекты эти навыки не проверяли и в исследовании TADS. По предварительным данным, КПТ относят к эффективным методам лечения подростковой депрессии, однако все еще неясно, играют ли изменения в навыках копинга и эмоциональной регуляции активную роль в этой интервенции.

Как уже упоминалось ранее, исследования затрагивали несколько примеров КПТ-интервенций для лечения депрессии, однако в немногих из них изучали, могут ли копинг и эмоциональная регуляция опосредовать влияние лечения на депрессивные симптомы или другие клинические результаты.

В исследовании «Лечение устойчивой к СИОЗС депрессии у подростков» (Treatment of SSRI-Resistant Depression in Adolescents, TORDIA), РКИ с участием молодых людей с депрессией, оказавшейся устойчивой к минимум одному селективному ингибитору обратного захвата серотонина (СИОЗС), испытуемых в случайном порядке распределяли по четырем группам, получавшим:

1) только второй СИОЗС;

2) второй СИОЗС и КПТ;

3) только венлафаксин;

4) венлафаксин + КПТ.

КПТ-интервенцию в TORDIA составили на основе CWD-A от Брента с коллегами (1997) и руководств по КПТ из TADS; она включала 12 сеансов, где с третьего по шестой сеанс проходили с участием семьи. В результате выяснили, что сочетание КПТ- и медикаментозной терапии (альтернативный СИОЗС или венлафаксин) оказалось эффективнее фармакотерапии, проводимой в одиночку [Brent et al., 2008]. Примечательно, что в последующем анализе, в ходе которого оценивали активные компоненты КП-интервенции и ответ на лечение, между навыками когнитивного реструктурирования, решения проблем и социального взаимодействия и ответом на лечение наблюдалась значимая положительная корреляция (т. е. эти компоненты лечения были связаны со снижением уровня клинических нарушений и облегчением депрессивных симптомов) [Kennard et al., 2009]. Однако не изучали, могут ли эти стратегии повлиять на эффективность интервенции и способствовать изменению тяжести симптомов. О тестировании изменений в навыках копинга и эмоциональной регуляции, которым обучают в рамках когнитивной терапии депрессии или изучении об их опосредующей роли в эффектах терапии не сообщалось.

Депрессия: межличностная психотерапия для подростков

Межличностная психотерапия при депрессии (МЛП) в основном сосредоточена на межличностных отношениях; поэтому в рамках этой интервенции копинг и эмоциональная регуляция включают обучение межличностному решению проблем и коммуникативным навыкам, чтобы применять их в отношениях с людьми и при решении конфликтов [Weissman, Markowitz & Klerman, 2000]. МЛП напрямую воздействует на психосоциальные стрессоры (т. е. негативные межличностные события), которые относят к частым предшественникам депрессии у подростков. Интервенцию адаптировали как для лечения подростковой депрессии (МЛП-П) [Mufson et al., 1994; Mufson, Weissman, Moreau & Garfinkel, 1999], так и для ее профилактики [Young, Mufson & Davies, 2006; Young, Mufson & Gallop, 2010].

В МЛП-П основной навык из разряда копинга и эмоциональной регуляции – решение проблем с межличностным направлением. На начальных сеансах (первые четыре сеанса) подростки составляют рассказ о том, как складываются их межличностные отношения в настоящий момент, и очерчивают проблемные области, предшествовавшие депрессивному эпизоду, а также знакомятся с информацией о методике интервенции. Средняя фаза МЛП-П (с пятого по восьмой сеанс) включают проработку навыка решения проблем в конкретных областях межличностных отношений, в которых возникают затруднения. Основная задача финальной (завершающей) фазы интервенции (с девятого по 12-й сеанс) – достичь ощущения того, что полученные копинг-навыки работают, и спланировать свое поведение перед лицом будущих стрессоров [Mellin & Beamish, 2002]. Для подростков с депрессией интервенция представлена в групповом и индивидуальном форматах, а для профилактики депрессии у подростков с высоким риском ее развития был разработан групповой формат.

Муфсон с коллегами (1994) провел 12-недельное открытое исследование МЛП-П среди подростков с депрессией (n = 14); спустя 12 недель наблюдения участники сообщили о значительном облегчении депрессивных симптомов – кроме того, всем 14 подросткам можно было снять диагноз депрессии. В РКИ (n = 63 подростка) сравнивали 16-недельную МЛП-П групповую терапию со стандартным лечением в школьных условиях: после интервенции испытуемые из группы МЛП-П сообщали о большем облегчении симптомов и более явном улучшении общего функционирования [Mufson et al., 1999]. Руководство по МЛП-П адаптировали для пуэрториканских подростков [Rosselló & Bernal, 1999; Rosselló, Bernal & Rivera-Medina, 2008]. В исследовании, где действие на подростковую депрессию (возраст участников – 13–17 лет) сравнивали при индивидуальной КПТ и МЛП, Росселло и Берналь (1999) обнаружили, что эти интервенции существенно снижали уровень депрессивных симптомов; Опросник детской депрессии (CDI) не выявил значимых различий между МЛП и КПТ, и обе этих интервенции значительно снизили уровни депрессии по сравнению с контрольными случаями из списка ожидания. Во втором испытании сравнивали групповой и индивидуальный формат проведения КПТ и МЛП при подростковой депрессии [Rosselló et al., 2008]: оба формата обеих интервенций позволяли получить устойчивый эффект. Кроме того, у испытуемых с КПТ показатели CDI за период «до – после» интервенции снизились куда более заметно, чем у участников с МЛП. Однако в исследовании не включали контрольную группу, не получавшую лечение [Rosselló et al., 2008]. Примечательно, что эффективность МЛП-П для лечения подростковой депрессии не сравнивали с действенностью медикаментозной терапией или с сочетанием фармако- и психотерапии. Интервенцию также адаптировали для профилактики депрессии у подростков из группы высокого риска в школьных условиях (Межличностная психотерапия – отработка навыков у подростков, МЛП-ОНП) [Mufson, Gallagher, Dorta & Young, 2004; Young et al., 2006, 2010].