Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

• Атактическое (разорванное) мышление характеризуется нарушением целеполагания и распадом логической структуры речи при сохранении грамматической формы высказывания. При этом утрачивается целенаправленность ассоциативных процессов, построение фраз подчиняется случайным сочетаниям мыслей и ассоциаций. Атактическое мышление выражается в «разорванной речи» и является признаком развивающейся шизофазии (распадречи), при которой отсутствуют логические связи между отдельными мыслями, нарушено понимание внутреннего смысла отдельных его частей и конечной цели высказывания, прослеживается разноплановость суждений, постепенно речь становится абсолютно бессмысленной, хаотичной, состоящей из бессвязного набора слов, облеченных в грамматическую форму предложения.

К атактическому мышлению относится также глоссолалия – речь, состоящая из бессмысленных слов и словосочетаний, имеющая некоторые признаки осмысленной речи (темп, ритм, структура слога, относительная частота встречаемости звуков); речь со множеством неологизмов и неправильным построением фраз. Выражен симптом монолога, характеризующийся речевой неистощимостью, «речевым напором» и отсутствием потребности в собеседнике. В некоторых случаях монолог возникает даже без внешнего стимула, т. е. без обращения к пациенту. Многоречивость при шизофазии не связана с психомоторным возбуждением.

А.С. Кронфельд рассматривал шизофазию как результат активации кататонической моторики речи, которая включает такие элементы, как персеверации, стереотипные движения, манерность, негативизм, итерации и другие нарушения. Эти симптомы проявляются на фоне распада мыслительных процессов, характерного для шизофрении, и включают схизис мышления или нарушение когнитивной целостности. Примером является следующая речь пациента: «Снегопад вызывает много проблем и неудобств. Если снегопад не распространяется на город и численность населения сел, просто-напросто, закрепощено внутри. И тем самым осадки могут быть видны только свысока. Если с осторожностью относится к этому вопросу, что снаружи происходит относительно этажности квартир».

Рудиментарной формой атактического мышления являются и мимо-ответы – ответы, не соответствующие содержанию вопроса. Например, на вопрос «Как Вы себя чувствуете?» пациент отвечает: «Я вырос в Москве». В отличие от сенсорной афазии при этом расстройстве сохраняется способность воспринимать речь окружающих, и понимание ее остается интактным. Также не нарушается осознание назначения предметов, и в значительной степени сохраняется способность к целенаправленной деятельности с использованием объектов.

• Бессвязное или инкогерентное мышление характеризуется полной утратой смысловых связей между мыслями, представлениями и понятиями с нарушением грамматического строя речи. Речь не облечена в предложения и состоит из беспорядочного набора слов, не связанных между собой в смысловом и грамматическом отношении («словесная окрошка или салат»). Нарушены ключевые психические процессы анализа и синтеза, способность к элементарному обобщению, пониманию значения происходящих событий, выявлению их внутреннего смысла.

Пациенты иногда могут правильно выполнять несложные задачи, например назвать свое имя, возраст, указать на определенную часть тела и т. д. Однако им не под силу более сложные задания (они не могут определить время, провести счетные операции). Примером может служить следующая речь пациента: «Я слышала, что я должна быть Элизабет. Очень возможно, что они слышали, как они снимают мозг… Мне нужно попробовать остановить конец света… Мысли поменять главное? Небесный ветер и то, что люди приходят в другое настроение, это я называю десегментированием. А также домашний ветер, сегментирование силы… Я должна была бы продуцировать гипноз, который исходит от того, кого называют президентом…»

В отличие от разованности мышления, которое наблюдается при ясном сознании, при инкогерентном мышлении происходит грубое нарушение когнитивных функций с утратой способности запоминания и осмысления, что чаще всего наблюдается при расстройствах сознания, например при делирии.

• Расплывчатое (аморфное) мышление – нарушение последовательности ассоциативного процесса вследствие неясно представляемой конечной цели со случайными ассоциациями и нелогичными переходами от одной мысли к другой при формальном сохранении грамматического строя. Целенаправленная беседа поддерживается с трудом, создается впечатление бесцельного блуждания мысли, характерно нечеткое использование понятий, в связи с чем понимание пациента часто бывает затруднено. Например, на вопрос о жалобах на самочувствие пациент отвечает: «Самочувствие хорошее, ем по две порции. Никаких жалоб нет, в больнице полежал – поседел. Все таблетки принимаю. Дома помогаю родителям, люблю с ними проводить время. Учился в университете на факультете журналис-тики. Хочу завести семью, а девушки у меня пока нет». В отличие от соскальзываний, при которых структура мысли сохраняется, но происходит искажение ее направления, при расплывчатом мышлении наблюдается более выраженная потеря связности и целей изложения мысли.

• Разноплановость (тангенциальное или непоследовательное мышление) – постоянная немотивированная смена оснований для построения ассоциаций, соскальзывания, ввиду чего мысли лишаются основного стержня, объединяются порой мало сочетаемые (взаимоисключающие) понятия, а суждения о каком-либо явлении или факте одновременно складываются на разных уровнях (параллельное мышление). Речь пациента производит впечатление нецеленаправленной, сумбурной, запутанной, беспорядочной и хаотичной. Например, психолог предоставляет пациенту набор разноцветных карточек с различными изображениями, предлагая ему разделить карточки на группы (классифицировать). При этом пациент, выполняя задание, не может ограничиться одним подходом: он группирует объекты на основе общего признака (животные, посуда, мебель), цвета (синие, красные), материала (железные, пластиковые) или даже личных предпочтений (нравится – не нравится) и т. д. В результате у пациента не получается адекватно разделить предоставленные карточки на группы, и возникает беспорядок.

• Оживление латентных ассоциаций – суждения на основании неочевидных и незначимых ассоциаций. Например, при выделении лишнего предмета из ряда «карандаш, ручка, ластик, сапог» такой пациент, говорит, что «лишний здесь ластик, так как все остальное оставляет след». Такая ассоциация может иметь место, но она не является очевидной, поскольку большинство людей считают, что лишний здесь именно сапог, так как все остальное – канцелярские принадлежности.

• Витиеватое мышление характеризуется пространными рассуждениями с излишними доказательствами, метафорами, сравнениями, цитатами, научными терминами, формулами, но сохранением грамматического строя и внешней логичности речи. Речь при этом громоздкая, со множеством деталей, псевдонаучная, вычурная, но в целом доступная пониманию, хотя и затрудняет беседу. Например, характерна следующая речь пациента: «Ну, знаете, в психологии и нейронауках существует такая теория, что восприятие внешнего мира – это не только результат восприятия органов чувств, но и некого глубинного когнитивного процесса, который можно интерпретировать через, скажем, теорию зеркальных нейронов, разработанную в конце XX в., особенно в контексте взаимосвязи мозга и поведенческих реакций. Например, когда мы воспринимаемдействия другого человека, наш мозг не просто обрабатывает информацию, как, скажем, детектор чувствительности в машине, а сам начинает “переживать” эти действия, что, по сути, является основой эмпатии. И вот тут важен, как бы это сказать, момент связи теории эмпатии и концепции социального научения, которая уходит корнями в работы Бандуры, где ключевым моментом является способность индивидуумов адаптироваться и подстраиваться в социальных взаимодействиях, что можно проиллюстрировать на примере экспериментов с поведением животных в группе…» Здесь пациент использует разные термины и множество ссылок, выстраивает мысль сложно и перегружено, что затрудняет восприятие сути его речи, но рассуждения при этом понятны.

• Резонерское мышление (резонерство) – бесплодное мудрствование («интеллектуализация мышления») характеризуется потерей целенаправленности мысли, пустыми рассуждениями на отвлеченные темы и псевдофилософствованием или праздным мудрствованием. Пациенты не способны прийти к какому-либо определенному выводу, так как в мышлении преобладают пространные, абстрактные, часто афористичные, нарочито глубокомысленные, но схоластические рассуждения с «жонглированием понятий» и использованием малоупотребительных терминов, которые не имеют содержательной связи с целью рассуждения. Характерна повышенная тенденция к «оценочным суждениям», склонность к чрезмерному обобщению и стремление подвести какую-нибудь теоретическую концепцию под любое, даже незначительное явление. Рассуждения не несут в себе никакого значимого смысла, а ответы на конкретные вопросы зачастую не дают необходимой фактической информации, крайне многословная речь не соответствует скудности содержания.

Иногда речь приобретает оттенок вычурности, совершенной неадекватности и карикатурной патетичности («манерное мышление») и приближается по своим проявлениям к симптому «философской или метафизической интоксикации», характерному для процессуальных расстройств. Этот вариант нужно отличать от компенсаторного резонерства, которое не выходит за рамки банальной претенциозной риторики, когда пациенты просто стараются произвести на собеседника особое впечатление и подчеркнуть свою значительность. В отличие от аморфности мышления, при котором непонятно, о чем говорит пациент, при резонерском мышлении – непонятно, зачем он это говорит, что, по-видимому, связано с нарушением мотивационно-волевого компонента психической активности. Например, врач пытается узнать у пациента, посещала ли его вчера мать. Пациент отвечает: «Да, она приходила. Мама для меня, видимо, самый близкий человек. Для каждого человека мать играет важную роль. Но, знаете, я задумываюсь, что родители, возможно, не так уж сильно любят своих детей. Ведь они отправляют их в школы, университеты, где формируют из них стереотипных роботов с одинаковым мышлением. А в новом времени нужны креативные и думающие люди, всех остальных скоро заменит искусственный интеллект, штампованные люди останутся без работы, поэтому я даже сомневаюсь, а любят ли на самом деле родители своих детей». Итак, при резонерстве речь многословна, но не несет полезной информации и теряет связь с исходным вопросом.

• Символическое мышление – мышление, при котором словам, знакам, предметам или событиям приписывается какой-либо особый, отвлеченный (не имеющий непосредственной родственной связи), понятный лишь самому пациенту смысл. Иногда для одного и того же символа он использует сразу несколько разных значений или многократно меняет его значения. Появление патологических символов связано с паралогическим мышлением. Например, характерна следующая речь пациента: «Я шел по улице и увидел, как машина проехала под мостом. Это был не просто случайный момент. Машина – это как символ движения времени, а мост – это как переход между двумя мирами. Я понял, что скоро будет важный выбор в моей жизни, может быть, даже что-то решающее. И вот потом увидел, как дерево потеряло листья, и сразу понял, что это знак – осень наступает, а осень – это всегда момент перемен. Я уверен, что скоро что-то важное произойдет. Мир так меня предупреждает».

• Неологизмы – придуманные новые слова, патологические словообразования. На вопрос: «Комфортно Вам в отделении?» пациент отвечает: «Мне здесь удомком и хороспок». Часто это происходит по принципу «сгущения/агглютинации» понятий, проявляющийся в том, что в единой фразе сливаются гетерогенные, не связываемые друг с другом понятия, мысли и слова. Например, пациент говорит, что после инсулиношоковой терапии у него все «шоколадно», имея в виду, что после шока все идет на лад. Неологизмы следует отличать от акатофазии – нарушения экспрессивной речи (часто встречается в детской психиатрической и логопедической практике при задержке развития вследствие различной органической патологии), при котором происходит замена необходимых для выражения смысла фразы слов сходными по звучанию, но не подходящими по смыслу.

• Криптолалия – создание собственного языка или особого шифра. Криптография – создание символического письменного кода, непонятного окружающим. Например, пациент сообщает, что изучает «газологию» (науку о святом духе). Ему должны выставить диагноз гебефрении, что означает «искусство возвышения». Лаборатория по исследованию мозга должна изучать «лейкопию». «Патония» является разделом гебефрении.

• Шперрунг (закупорка мышления) – состояние внезапной блокады, остановки мыслительной деятельности, полного ее прекращения без видимой причины и при отсутствии нарушения сознания (аноэтический синдром). Пациенты во время беседы вдруг прерываются, умолкают, спустя некоторое время (обычно секунды или минуты) возобновляют повествование, иногда с того же, на чем остановились, иногда с новой мысли, не связанной с предыдущей. В других случаях возникает ощущение пустоты в голове, нарушается способность реагировать на внешние стимулы и совершать какие-либо действия. Психогенез шперрунгов может быть различным: с одной стороны, они являются следствием нарушения произвольности мышления и соответственно могут рассматриваться как симптом малого психического автоматизма Клерамбо, с другой, могут быть идеаторным проявлением редуцированного кататонического син-дрома (кратковременной волевой блокадой).

В отличие от абсанса ясность сознания при этом не меняется, пациенты осознают и запоминают состояние обрыва мысли. Скорее речь идет о нарушении самосознания с кратковременной утратой идентичности своего «Я». Пациенты часто описывают это словами «пустота в голове, перерыв, обрыв, закупорка мыслей, провал в голове». Например, пациент при своем рассказе резко обрывает повествование и говорит, что в голове стало пусто, все мысли исчезли.

Шперрунги следует отличать от задержек или перерывов мыслительного процесса вследствие других психопатологических нарушений, например при депрессивном идеаторном торможении, при ослаблении функции произвольного внимания при астеническом мышлении или явлениях гиперметаморфоза (отвлечение внимания на посторонние внутренние или внешние стимулы), психогенном стрессовом аффекте, дисмнезиях или при перебивании текущей мысли «голосами» и т. д. При всех этих состояниях пациент обычно вспоминает утраченную мысль, осознает причину задержки ответа и при определенных волевых усилиях может справиться с проблемой.

Помощь врачу!

Обрыв мысли или шперрунг проявляются внезапной остановкой речи прежде, чем мысль завершена. После паузы, которая может продолжаться несколько секунд, реже минут, пациент не может вспомнить, что говорил или хотел сказать. Длительное молчание только тогда может быть квалифицировано как обрыв мысли, когда пациент произвольно описывает задержку мышления или после вопроса определяет причину паузы именно таким образом.

Вспомогательными вопросами могут быть:

• Испытывали ли Вы когда-нибудь внезапное, не связанное с внешними причинами, исчезновение мысли?

• Что помешало Вам закончить фразу?

• Что Вы почувствовали?

• Ментизм – непроизвольный, нецеленаправленный наплыв мыслей, непрерывное течение потока мыслей, воспоминаний, желаний, представлений, обычно негативного содержания. Такая неуправляемость мышления тягостно переносится пациентами. Часто они описывают такое состояние как путаницу мыслей. Например, пациентка невпопад отвечает на вопросы, потому что ощущает, что «мысли путаются, наплывают» помимо ее воли. Ментизм и шперрунги Г. Клерамбо относил к малым психическим автоматизмам, связанных с нарушением произвольности мышления. Однако их следует отличать от истинных идеаторных психических автоматизмов, при которых подобные нарушения мышления сопровождаются чувством «сделанности» и ощущением насильственности.

Помощь врачу!

У пациентов с ментизмом часто наблюдается ускоренное течение процессов мышления, сконцентрировать внимание не удается и в сознании остается лишь «тень» мысли или ощущение «роя» проносящихся мыслей.

Вспомогательными вопросами могут быть:

• Не ощущаете ли Вы порой (в последнее время) сумбур в голове?

• Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вы не контролируете поток собственных мыслей?

• Не было ли ощущения, что мысли мелькают (проносятся) мимо?

• Речевые стереотипии – непроизвольное, часто многократное повторение слов, фраз или выражений, произнесенными как самим пациентом, так и окружающими. Повторение бывает спонтанным или выявляется в ответах на вопросы. Речевые стереотипии нередко обнаруживаются при кататоническом синдроме (см. соответствующий раздел в главе 3).

Помощь врачу!

Стереотипии оцениваются на основании высказываний, описания своего состояния пациентом во время интервью, содержания его мыслей, поведенческих проявлений во время осмотра, а также на основании отчетов работников звена медицинской и социальной сети и членов семьи.

Оценка стереотипий основывается не только на высказываниях пациента, но и на наблюдении за его поведением, характером речи, мимикой, жестикуляцией, позой, а также на информации от родственников и персонала.

Во время интервью важно не перебивать пациента и дать возможность свободно высказываться: именно в спонтанной речи чаще всего обнаруживаются речевые стереотипии. Обратите внимание на повторяющиеся слова, фразы, речевые клише, не связанные с содержанием разговора, частые возвраты к одной и той же теме или фразе независимо от вопроса. При этом моторная активность (жестикуляция, мимические реакции, покачивание, притоптывание, постукивание, закатывание глаз и пр.) также может быть стереотипной.

Пациенту и его близким можно задать следующие вопросы:

• Замечали ли Вы, что часто повторяете одни и те же слова или фразы, даже если в этом нет необходимости?

• Бывает ли, что движения повторяются сами собой, без особого смысла, например качание, постукивание?

• Указывают ли Вам окружающие на то, что Вы говорите или делаете что-то однообразно и многократно?

• Можете ли Вы остановить это повторение, если захотите?

• Как Вы сами это объясняете, зачем Вы это делаете, что при этом чувствуете?

✓ К речевым стереотипиям относятся палилалия, персеверации, стоячие обороты, логоклонии, вербигерация и эхолалия.

– Палилалия – непроизвольное повторение одного или нескольких слов (реже коротких фраз) с нарастающим темпом и часто снижением громкости речи. Чаще всего встречается многократное повторение последнего слова. Например, пациент в беседе с врачом говорит: «У меня все хорошо, хорошо, хорошо, выпишите домой, домой, домой…» Иногда повторяемые слова искажаются (например, «стол… стол… слот… лот»). При палилалии повторение возникает вне зависимости от позиции слова в предложении. Голос может затихать с каждым повтором, переходя в шепот или полное отсутствие звука (афоническая палилалия). Симптом характерен для экстрапирамидных нарушений (болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, синдром Туретта, нейролептический псевдопаркинсонизм). Расстройство письменной речи с многократным повторением слов или коротких фраз называется палинграфией.

– Персеверация – застревание в мышлении каких-либо мыслей, фраз, суждений, образов вне зависимости от изменения ситуации. Выражается в ненужных повторах мыслей, стереотипных ответах на разные вопросы. Персеверации как нарушение мышления представляют собой застреваемость (ригидность) и однообразие мыслительных процессов, при которых человек не может гибко переключаться с одной идеи на другую. При этом он может осознавать, что повторяется, но не способен остановиться или изменить ход мыслей. В разговоре такой пациент вновь и вновь возвращается к уже обсужденной теме или вопросу, на который ему ранее был дан ответ. Иногда в своем ответе пациенты сначала повторяют вопрос, а затем дают ответ, или несколько раз повторяют последние слова ответа. Например: «Как Вы себя чувствуете? – Хорошо себя чувствую, чувствую себя хорошо, хорошо. – А как Вы спите? – Хорошо себя чувствую, хорошо».

Частным случаем персеверации можно считать симптом «граммофонной пластинки» – безостановочное, многократное и монотонное повторение пациентом только что произнесенного им самим слова, фразы или нескольких фраз с неизменной интонацией. Повторы могут достигать 9–10 и более раз (иногда до 30) и происходят через определенные интервалы времени, создавая эффект стереотипного повторения одной фразы («застрявшей граммофонной пластинки»).

– Стоячие обороты – это стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым пациент многократно возвращается в процессе беседы. Появление стоячих оборотов – признак снижения интеллекта, опустошения мышления. Например, пациент постоянно употребляет в речи выражение «душевно-головная система»: «Эти таблетки помогают от душевно-головной системы», «Мне врач для душевно-головной системы посоветовал побольше лежать», «Я теперь все время напеваю, потому что душевно-головная система выздоравливает».

– Логоклония – повторение отдельных слогов произносимого слова. Пример: «Вчччччееееррарара мнееее нннннне ддадададаллли спаапать».

– Вербигерация – нецеленаправленное, бессмысленное, стереотипное повторение одной и той же фразы или слова, нанизывание друг на друга созвучных слов или их обрывков. Например, пациент громко выкрикивает: «…Цикло-, пара-, голо-, пере-, аква- дол…аквадол, дос, поз, роз, боз…»; «Нубук, чубук, ноутбук, покетбук, минибук, оптибук, максибук…»; «Дейтаграмма, монограмма, анаграмма, нету совести ни грамма…»

– Эхолалия – непроизвольное и бессмысленное повторение слов или фраз собеседника, чаще повторяется вопрос, заданный врачом, или последнее слово из него (митигированная эхолалия). Диалог между врачом и пациентом: «Почему Вы не отвечаете? Почему молчите?» Пациент отвечает: «Молчите, молчите, молчите». Эхолалия может проявляться с задержкой (отставленная эхолалия). В этом случае, например, ребенок воспроизводит услышанную взрослым речь, но через определенный промежуток времени (фонографизмы).

– Эхография проявляется в том, что пациент копирует речь окружающих в своем письме: например, в ответ на просьбу написать свое имя, он полностью воспроизводит текст предложенного задания.

– Симптом навязчивых ламентаций проявляется в многократном повторении пациентом своих жалоб в одних и тех же выражениях, зачастую по несколько раз в день. Например, при общении с врачом пациент может повторить свои жалобы сразу после того, как врач покидает палату, и попросить его вернуться, чтобы снова изложить их теми же словами. Симптом часто наблюдается при постэнцефалитическом паркинсонизме.

3. К патологической продукции мышления (патологическимсуждениям) относятся навязчивые явления, сверхценные идеи, патологическоефантазирование, симптом метафизической интоксикации и бред (рис. 2.14).

Помощь врачу!

Патологическая продукция мышления (патологические суждения) оценивается на основании содержания мыслей, высказываний при осмотре, и их влияния на социальное взаимодействие и поведение на основе отчетов медицинского персонала, сотрудников звена первичной медицинской и социальной помощи и членов семьи. Необычность позы, походки, лишние движения позволяют думать о наличии двигательных навязчивостей (ритуалов).

О сверхценных и навязчивых идеях (в отличие от бредовых) пациент обычно охотно рассказывает сам. Необходимо определить, насколько эти идеи связаны с содержанием мышления в данный момент, их влияние на течение мыслительных процессов и связь этих идей с личностью пациента. Доминирующие и сверхценные идеи полностью связаны, согласуются с содержанием мышления пациента и определяют его, являясь эгосинтонными. В отличие от них, содержание навязчивостей не совпадает с тем, о чем в этот момент размышляет или чем занят пациент, более того они могут противоречить его убеждениям; они «мешают», отвлекают от основной деятельности, являясь эгодистонными. Важно оценить степень насильственности различных идей в сознании пациента, степень их чуждости мнению, мировоззрению и степень его критического отношения к указанным идеям.