Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

• Патологическое фантазирование (бредоподобные фантазии, псевдология, мифомания) – яркие вымыслы или фантазии, заменяющие собой реальность с целью привлечения к себе внимания и представления себя в более выгодном свете или более значимой личностью или с целью оправдания и избегания порицания. В отличие от конфабуляций и бреда воображения патологические фантазии имеют относительно правдоподобный характер и частично могут отражать реальные или вероятные события. Пациенты увлеченно пересказывают свои истории, нередко привлекая все новые драматические элементы, но в конечном итоге, в том числе и под давлением явных противоречий и несогласованностей, могут признаться, что они все придумали. Частным примером мифо-мании является синдром Козинса – Дюре, при котором человек намеренно наносит себе физические повреждения или сочиняет драматические, эмоционально заряженные истории, чтобы вызвать сочувствие и внимание окружающих. Например, пациентка может симулировать падение с лестницы, а затем рассказывать о «преследовании недоброжелателей», или наносить поверхностные порезы, представляя их как «последствия нападения». Ключевой механизм синдрома – создание вымышленного образа жертвы через сочетание действий (самоповреждений) и псевдонарративов (фальшивых историй). При этом самоповреждения призваны служить «доказательством» для подкрепления лжи, усиливая доверие к выдуманным сюжетам.

Помощь врачу!

Патологическое фантазирование оценивается на основании высказываний, описания своего состояния пациентом, содержания мыслей пациента, поведенческих проявлений во время осмотра, а также на основании отчетов работников звена медицинской и социальной сети и членов семьи. Важную роль играет наблюдение за реакциями пациента во время осмотра – отмечается готовность рассказывать без стеснения, с удовольствием, иногда с оттенком театральности. Окружающие могут сообщать, что пациент склонен к вымыслам, выдающимся поступкам, которых на деле не было, и периодически «запутывается» в собственных рассказах.

Во время интервью стоит обращать внимание:

– на яркие, эмоционально окрашенные описания событий, не подтверждаемые фактами;

– на противоречия между рассказами пациента и данными из других источников;

– на склонность к драматизации, гиперболизации;

– на неадекватную гордость за «достижения»;

– на отсутствие критики к рассказанному, даже при очевидной неправдоподобности;

– на реакции близких: сомнение, смущение, указание на постоянные выдумки.

Полезными вспомогательными вопросами для выявления и оценки патологического фантазирования могут быть:

• Бывает ли, что Вы рассказываете о событиях, которые на самом деле не происходили, но Вам очень хочется, чтобы они были правдой?

• Рассказываете ли Вы другим о чем-то, что не совсем соответствует действительности, но звучит красиво или интересно?

• Замечали ли Вы, что иногда Вы придумываете события, а потом сами начинаете в них верить?

• Бывает ли, что окружающие указывают Вам на несоответствия в рассказах, а Вы сами этого не замечаете?

• Как Вы думаете, зачем Вы рассказываете такие истории – просто ради интереса или это имеет для Вас более глубокий смысл?

• Синдром метафизической (философской) интоксикации представляет собой состояние, формирующееся преимущественно в подростковом и раннем юношеском возрасте, при котором доминирующей становится тенденция к постоянным, интенсивным размышлениям на отвлеченные философские, мировоззренческие, социальные и научные темы. Основными объектами раздумий таких пациентов становятся вопросы смысла жизни и смерти, сущности сознания, устройства общества, природы души, социальной справедливости, судьбы человечества и т. п. Интеллектуальная активность при этом, как правило, принимает форму непрерывного «внутреннего диалога» или напряженного и изматывающего самоанализа, сопровождаемого фрагментарным, нередко хаотичным обращением к специализированной литературе: философским, историческим, естественнонаучным трудам. Извлеченная информация усваивается поверхностно, интерпретируется произвольно, складываясь не в целостную концепцию, а в набор несвязанных, случайных цитат, графиков, таблиц, личных заметок.

Суждения, формируемые в рамках этой интеллектуальной активности, как правило, страдают выраженной внутренней противоречивостью, логической несостоятельностью, нередко гротескностью. Тем не менее сами подростки склонны наделять эти умозаключения особой значимостью, рассматривая их как прорывные научные гипотезы, оригинальные философские идеи или проекты преобразования общества. Возникает своеобразный псевдоинтеллектуальный стиль мышления с выраженным тяготением к мудрствованию и оторванному от реальности псевдофилософствованию, лишенному продуктивности и способности к формированию обоснованных выводов. Показательным примером может служить подросток, убежденный в том, что переход человечества на вегетарианскую диету устранит агрессию и обеспечит всеобщий мир – несмотря на очевидную наивность и беспочвенность подобной теории, он наделяет ее статусом универсального объяснительного принципа, игнорируя все контраргументы.

Синдром характеризуется доминированием мыслительной активности над любой внешней, практической реализацией. Подростки не демонстрируют стремления к пропаганде своих идей, не вовлекаются в диалог, не формируют группы единомышленников. Напротив, наблюдается тенденция к социальной изоляции, уходу в себя, разобщенности с окружающими. С течением времени интерес к обсуждению собственных идей угасает, и размышления приобретают характер аутистически окрашенного, замкнутого внутреннего процесса, все больше приближаясь к фантастическим, бредоподобным построениям. Ключевое отличие синдрома метафизической интоксикации от патологических интеллектуально-эстетических увлечений заключается в пассивности и рефлексивности происходящих процессов. В то время как увлечения сопровождаются деятельным вовлечением, стремлением к реализации (пусть и непродуктивной), метафизическая интоксикация носит преимущественно контемплативный, интровертированный характер. Возникающие идеи могут приобретать статус сверхценных, однако лишены четкой связи с действительностью и не влекут за собой целенаправленных действий по их воплощению.

Помощь врачу!

Синдром метафизической интоксикации оценивается на основании высказываний, описания своего состояния пациентом, содержания мыслей пациента, поведенческих проявлений во время осмотра, а также на основании отчетов работников звена медицинской и социальной сети и членов семьи. Обязательно необходимо расспросить близких и родных пациента. При беседе с пациентами может отмечаться трудность в установлении логических связей, расплывчатость и затянутость высказываний, избегание конкретики.

Следует обратить внимание:

– на стремление пациента увести разговор в отвлеченные, не относящиеся к ситуации темы;

– на нарочитую «умную» или архаичную лексику, нагромождение псевдофилософских терминов;

– на отказ отвечать на прямые вопросы, подмену ответа рассуждениями «о вечном»;

– на повышенную значимость для пациента идей, которые трудно выразить и невозможно проверить;

– на замечания близких о том, что человек стал «не от мира сего», «говорит странно», «философствует сутками».

Полезными вспомогательными вопросами для выявления симптомов метафизической интоксикации могут быть:

• Часто ли Вы задумываетесь о вещах, которые трудно выразить словами, вроде сути времени, бытия, энергии, устройства мироздания?

• Случается ли, что Вас волнуют вопросы, которые большинство людей считает неважными или непрактичными?

• Бывает ли, что Ваши мысли уводят Вас так далеко, что Вы теряете связь с тем, что происходит вокруг?

• Чувствуете ли Вы, что понимаете больше, чем другие, и что некоторые вещи невозможно объяснить простыми словами?

• Пытались ли Вы донести свои идеи до окружающих? Что они говорят в ответ?

Бредовые идеи (бред) – неправильные и ложные по сути, т. е. противоречащие действительности, не имеющие реальных предпосылок и неразделяемые людьми близкого социокультурного происхождения, суждения и умозаключения, овладевающие сознанием и не поддающиеся коррекции при разъяснении (рис. 2.15–2.17).

К. Ясперс выделял три основных психопатологических критерия бреда:

1) убежденность пациента в правильности своих умозаключений;

2) невозможность коррекции бреда (разубеждения пациента) с помощью опыта и вытекающих из него выводов;

3) несоответствие субъективных убеждений объективной реальности.

К. Ясперс называл бред «патологически фальсифицированным суждением» и важнейшими характеристиками бреда считал «непроницаемость» его происхождения, т. е. невозможность его понимания и объяснения его появления логическими способами, а также и «трансцендентность», т. е. наполнение (подмена) общепринятых в языке значений предметов и явлений другим смыслом (символическим значением), понятным только пациенту. Бредовая идея необъяснимо, как бы ниоткуда, возникает у него в сознании и полностью овладевает им. Формальными причинами бредовых переживаний могут быть нарушения логической структуры мышления, аффективные нарушения, обманы восприятия и само «содержание» бредовых суждений, либо все причины вместе. Однако с точки зрения современного неокрепелиновского подхода появление бреда безусловно отражает развитие мозгового патологического процесса, т. е. психического расстройства.

Свойства бреда:

– отсутствие реальных предпосылок;

– отсутствие критики даже при предъявлении доказательств неправильности суждений;

– невозможность разубеждения (чтобы убедиться в этом, следует попытаться переубедить пациента, приведя логические доводы, опирающиеся на факты);

– твердая убежденность в реальности содержания бредовых идей;

– паралогичность суждений, касающихся бредовой идеи;

– бредовые идеи имеют особенное и важное значение, бредового пациента не печалит отчужденность от коллективной веры, мнений, опыта социума, к которому он прежде принадлежал. Болезнь изолирует/удаляет пациента от общества, овладевает его сознанием, определяя его поведение (чтобы убедиться в этом, следует оценить, насколько бред влияет на поведение пациента, особенно степень представления опасности для себя и окружающих);

– ложное суждение не нуждается в обосновании и ничем не подтверждается, кроме внутреннего чувства уверенности в правильности своих рассуждений, их субъективной достоверности (непроницаемость бреда) (чтобы убедиться в этом, необходимо внимательно выслушать обоснование пациентом его суждений и собрать объективный анамнез от незаинтересованной стороны, также необходимо учитывать культурные особенности и степень противоречия суждений убеждениям его социального круга).

Учет особенностей социокультурной среды, в которой вырос и живет пациент, представляется крайне важным для установления критерия фантастичности фабулы бреда и несоответствия его объективной реальности, а также для формирования характерной бредовой тематики. В то время как основные темы преследования и воздействия типичны для религиозного бреда, бреда гибели мира, бреда вины, разорения, ипохондрического бреда, форма их зависит от религиозной (и политической) подоплеки. Для магической картины мира характерна вера в духов и бред колдовства, для христианской культуры – бред вины и гибели мира (в то время как в исламе и буддизме они встречаются редко). «Локальными» бредовыми темами являются, например, идеи брачной гибели в Индии, когда пациент убежден, что заключение брака или вступление в сексуальные отношения неизбежно приведут к смерти – его собственной или супруга.

В европейских культурах, особенно германоязычных странах, происходит сильная переработка бреда и большая склонность его к хронификации. В Индии редко встречается структурированный бред (и очень затруднено различие между бредом, фантастической выдумкой и игрой). «Дух времени» и общедоступные знания влияют на тематическое выражение. В то время как в начале столетия чаще встречался бред влияния посредством парапсихологии, гипноза, месмеризации, спиритизма и др., по мере технологического прогресса его сменило технико-функциональное влияние или преследование (лучи, электрический ток, магнитные волны, радары, аппараты, радио и т. д.).

Рис. 2.16. Разновидности бреда

✓ По степени необычности (фантастичности) бреда, его «размаху» или «масштабу» выделяют бред обыденных отношений и мегаломаническийбред (рис. 2.16).

– Бред обыденных отношений (бред «малого размаха», кухонный бред, бред ущерба, бред «лестничной площадки») – охватывает бытовые ситуации с участием одного или нескольких лиц из ближайшего окружения пациента (соседей или родственников) и характерен для пациентов старшего возраста. Обычно он представлен идеями ущерба, имеющими относительно реалистическое конкретное бытовое содержание. Например, пациентка считает, что свекровь меняет в холодильнике ее хорошую петрушку на свою завядшую, а соседи сверху «каждую ночь специально льют воду на пол», чтобы испортить ей потолок.

– Мегаломанический (грандиозный) бред – нелепый, фантастический бред с переживаниями вселенского (грандиозного) масштаба. Может быть представлен идеями величия («Я бессмертный», «Я – Бог», «Я спасаю все человечество от войны, потому что я мессия»), так и идеями самообвинения («я виноват в распятии Христа, из-за меня второе пришествие может не случиться»). Кроме этого, возможны как ипохондрические идеи («все внутренности сгнили, внутри меня совсем ничего нет – мозга нет, сердца нет, кишечника нет…», «я болен самой страшной болезнью, она вызовет эпидемию по всему миру, от которой на Земле вымрет все живое», «мое тело полностью распалось на молекулы, аннигилироалось, моя плотская оболочка больше не существует, и теперь мой дух будет вечно мучится») (нигилистический бред Котара), так и персекуторные идеи (пациент убежден, что он – величайший мыслитель современности, открывший фундаментальные законы Вселенной, которые угрожают разрушением всех существующих научных и политических систем. По его мнению, с момента «озарения» за ним начали следить спецслужбы разных стран, инопланетные цивилизации или искусственный интеллект, созданный глобальными корпорациями. Он уверен, что его мысли читаются с помощью квантовых технологий, влияющих на его мозговые волны, а сны подменяются голограммами. Воздействие, по его словам, осуществляется посредством спутников НАСА и ЦЕРНа[1], лазеров, работающих на антиматерии, и психотронного оружия, специально настроенного на его уникальные нейросигналы. Пациент считает, что его преследование – вопрос глобального масштаба, так как он «единственный человек, способный пробудить человечество от вековой лжи»).

Степень выраженности и необычности бреда зависит от широты бредовой фабулы (диффузность бреда) и вовлечения в бред различных окружающих явлений (бредовой охват), а также количества бредовых идей и их влияния на поведение пациента. При наличии одной фабулы бреда он является монотематическим, при нескольких – политематическим. Разное содержание бреда может развиваться последовательно или, что бывает значительно реже, почти одновременно.

Бред может занять место общечеловеческой реальности, которая при этом перестает быть действительностью. В одних случаях сознание пациента полностью поглощено бредовыми переживаниями, общечеловеческий мир отодвигается в сторону. Пациент перестает быть способным отделить бред от реальности, что может быть мучительным для него. В других случаях бредовая действительность становится преобладающей, но не единственной. При этом бред может существовать наряду с полным восприятием реальности, без того, чтобы реальность и бредовая действительность мешали друг другу или вообще были как-то связаны. Оба мира существуют в порядке «двойной бухгалтерии».

✓ По степени систематизации выделяют: систематизированный и несистематизированныйбред (рис. 2.16).

– Систематизированный бред – хорошо структурированные и тщательно разработанные бредовые идеи с целой системой хорошо продуманных и взаимосвязанных доказательств и приведением конкретных деталей, фактов, определенных дат, личностей и прочих обстоятельств. Обычно это свидетельствует о длительном и постепенном развитии бреда. Например, пациент может утверждать, что обладает особыми знаниями, которые делают его единственным спасителем человечества. Он верит, что все происходящие как в мире, так и в быту события происходят не просто так, а имеют связь с его миссией и что он противостоит мировому заговору финансовых воротил. В частности, пациент считает, что коронавирус был специально синтезирован и занесен в больницу, чтобы уничтожить его. Соответственно карантин в отделении устроен специально для исследования на нем действия вируса.

При этом пациент тщательно систематизирует свои доводы, создавая сложные теории и выявляя новые связи между обыденными событиями и идеей спасения человечества. Такой бред развивается постепенно, протекает хронически, имеет определенную фабулу, чаще персекуторного содержания (идеи преследования, отношения, ревности, ущерба, отравления и т. д.), хотя содержание бредовых идей всегда вторично по отношению к ложным интерпретациям. Система бредовых суждений формирует бредовые мировоззрение, поведение, деятельность и, как результат жизнь. Типичным примером первичного систематизированного бреда является паранойяльный бред, развивающийся при ясном сознании и характеризующийся аффективной напряженностью (кататимией), высокой стеничностью, гипермнезией, обстоятельностью мышления и повышенной самооценкой.

– Несистематизированный (отрывочный) бред – представляет собой нагромождение бредовых идей, которые могут быть совсем не связаны между собой или иметь случайную и нестабильную связь. При этом пациент выводит ее непосредственно во время рассказа о своих переживаниях. Бредовые интерпретации не имеют четкой структуры или логической связи между собой и могут казаться бессвязными для окружающих. Чаще всего несистематизированный бред встречается при острых бредовых расстройствах (например, при «бредовых вспышках»), однако в некоторых случаях он наблюдается и при длительно существующем бреде. Например, пациент может высказывать отрывочные идеи, такие как утверждение, что он общается с пришельцами через свои зубы, что цвета его одежды управляют его эмоциями, и что каждый раз, когда он видит черную кошку, это служит предзнаменованием чего-то необычного.

▲ По механизму бредообразования выделяют первичный и вторичныйбред (рис. 2.16).

– Первичный бред (примордиальный бред, бред интерпретации, интеллектуальный бред, бред толкования) – нарушение абстрактного познания с распадом каузальных связей между явлениями (событиями, внутренними ощущениями, предметами) и искажением их значений, приводящее к запуску патологической («кривой») логики и формированию ложных суждений или интерпретаций. Первичный бред психологически непонятен окружающим и характеризуется непроницаемостью, т. е. он невыводим из других психопатологических расстройств и прямо не связан с ними. Основными механизмами его формирования являются «кривая» логика и патологические идеаторные интерпретации, которым подвергаются как внутренние ощущения и переживания пациента, так и происходящие вокруг события.

Первичный бред, как правило, протекает хронически и имеет персекуторное содержание (идеи преследования, отношения, ревности, ущерба, отравления и т. д.), хотя содержание бредовых идей всегда вторично по отношению к ложным интерпретациям. Например, пациент утверждает, что его жена постоянно изменяет ему, обосновывая это частыми задержками на работе, ярким макияжем, хорошим настроением, телефонными разговорами и др. Основным видом первичного бреда является хронический систематизированный интерпретативный бред.

Отдельно выделяют острый интерпретативный бред, который характеризуется мгновенным возникновением идей, отсутствием систематизации и сложности бредовых построений. Бредовые интерпретации сопровождаются более выраженным аффектом, преобладают тревога или страх, могут возникать эпизоды растерянности и депрессии. Фабула бредовой идеи рождается внезапно, из непосредственно происходящих событий без ретроспективной оценки. Острый интерпретативный бред сложно оценить с точки зрения первичности и вторичности, чаще всего его рассматривают как промежуточный феномен между острым чувственным (вторичным) и первичным интерпретативным бредом. Острый интерпретативный бред часто выступает как «первичный бредовой опыт», на основании которого в последующем развивается хронический бредовой синдром.

К идеям преследования, отравления, ущерба осуждения присоединяются чувственно-образные компоненты – бред особого значения, инсценировки, ложные узнавания. На высоте психоза иногда могут наблюдаться отдельные психические автоматизмы. Однако в отличие от чувственного бреда острые интерпретативные бредовые идеи развиваются в определенной последовательности, их фабула более устойчива, хотя и не имеет тенденции к систематизации. Например, пациент утверждает, что все звуки, будь то шум с улицы или переговоры коллег, содержат скрытые послания, которые связаны с заговором против него. Он интерпретирует каждое слово, каждый жест, каждый звук как угрозу или знак того, что окружающие что-то замышляют и планируют взять его в заложники или расправиться с ним.

Французские психиатры (П. Серье, Ж. Капгра, Г. Клерамбо, А. Эй и др.) в рамках первичного бреда в качестве его отдельной формы выделяли – бред притязания, который включает идеи, побуждающие пациента активно бороться за восстановление якобы нарушенной справедливости и достижение своих стремлений, таких как признание отвергнутых изобретений или изменение существующих общественных порядков (политических, религиозных и др.). Основными признаками такого бреда являются превалирующие идеи, полностью захватывающие сознание пациента и определяющие его поведение, и постоянное наличие измененного кататимного аффекта (обычно в виде атипичной гипомании), которые вместе формируют особое страстное состояние (франц. etat passionnel). В отличие от первичного интерпретативного бреда, при котором со временем возникают новые черты характера, не присущие пациенту ранее, при бреде притязания личность пациента на протяжении болезни существенно не меняется, лишь изначально присутствующие личностные черты могут количественно усиливаться.

Развитие бреда притязания, как правило, указывает на менее выраженное поражение психики по сравнению с первичным интерпретативным бредом. При бреде притязания может произойти спонтанная редукция симптоматики. Если бред притязания впоследствии сменяется интерпретативным бредом, это обычно свидетельствует о неблагоприятном развитии патологического процесса и нарастании тяжести состояния. К основным формам этого бреда по содержанию относят сутяжный и религиозный бред, эротоманию, а также бред реформаторства и изобретательства.

Уже с первых этапов развития бреда притязания пациент демонстрирует ясное осознание своих намерений и абсолютную уверенность в своей правоте, что исключает всякие колебания или сомнения. Его психическое состояние характеризуется постоянным «душевным напором». Как правило, этот тип бреда возникает в ответ на реальные жизненные события, которые затрагивают важные для пациента аспекты его существования. Изначально превалирующая идея тесно связана с реальными событиями и конфликтами, что делает ее понятной для окружающих. Однако вскоре восприятие пациентом якобы нанесенного ему вреда становится чрезмерным и приобретает непропорционально большие масштабы. Попытки убедить пациента в обратном лишь укрепляют превалирующую идею и усиливают его убежденность. Все факты, противоречащие его вере и убеждению, игнорируются.