Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

Рис. 2.14. Навязчивые состояния

• Навязчивые состояния (обсессии, компульсии) – насильственное, непроизвольное и неодолимое возникновение мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений при сознании их болезненности и критическом отношении. Они не поддаются волевому преодолению. К. Ясперс подразделяет навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровождающиеся измененным аффектом (например, навязчивый счет, бесплодное мудрствование и т. д.), и образные, при которых всегда сопутствуют тягостные ощущения тревоги и страха.

Помощь врачу!

В первую очередь рассматриваются навязчивые мысли. Можно начать с такого вопроса:

• Приходят ли Вам в голову постоянно какие-то мысли, несмотря на то, что Вы усиленно стараетесь их не допускать?

Если пациент дает утвердительный ответ, следует попросить его привести пример. Прежде чем идентифицировать подобные явления как навязчивые мысли, врач должен удостовериться, что пациент воспринимает такие мысли как свои собственные (а не внушенные кем-то или чем-то). Пациенты часто испытывают стеснение из-за навязчивых мыслей, особенно тех, которые связаны с насилием или сексом, поэтому иногда требуется настойчиво и деликатно проводить расспрос.

Клинические признаки навязчивых состояний:

1) непроизвольность и неустранимость волевым усилием – навязчивые явления осознаются как собственные, но возникающие вопреки своей воле, и не сопровождаются чувством «сделанности», т. е. постороннего влияния в их появлении;

2) доминирование в сознании и отсутствие связи с текущим содержанием мышления. Содержание навязчивостей не совпадают с тем, о чем в этот момент размышляет или чем занят пациент. Навязчивые идеи «мешают», отвлекают от основной деятельности. Их содержание оценивается самим пациентом как «ненужное», «лишнее», «сбивающее с толку»;

3) тягостность – крайне негативная окраска навязчивостей связана не только с неприятным содержанием, но и с самим фактом насильственного, непрерывного приковывания внимания, а также ощущениями тревожной напряженности и внутренней борьбы. При отвлеченных навязчивостях этот аффективный компонент выражен значительно меньше или отсутствует;

4) элемент борьбы – постоянные волевые попытки преодоления навязчивостей, стремление бороться с ними, которые чрезвычайно энергозатратны, утомительны и безуспешны. Поэтому личность рано или поздно вынуждена им временно подчиняться или приспосабливаться;

5) снижение продуктивности. Навязчивые переживания отвлекают на себя внимание, и большая часть времени занята обдумыванием навязчивых мыслей, исполнением навязчивых действий и ритуалов;

6) наличие критики и осознание их болезненности («субъективное осознание»). На высоте их развития (особенно на высоте сомнений и страхов) критика может ослабевать или временно утрачиваться.

✓ К навязчивым мыслям (обсессиям) относят «умственную жвачку», руминации, навязчивый счет, контрастные навязчивости, навязчивыесомнения, навязчивые воспоминания, навязчивые (овладевающие) представления, патологическую озабоченность собственным запахом, навязчивые влечения, навязчивые страхи (фобии) (рис. 2.14).

Помощь врачу!

Во время интервью важно быть внимательным к намекам на внутреннее напряжение, нежелательные размышления, чувство вины, страх причинить вред, а также к компульсивному и ритуализированному поведению. Окружающие пациента могут сообщать, что он «зациклен» на одной теме, чрезмерно тревожен, «ходит по кругу» в разговоре.

Обратите внимание на частые упоминания мыслей, которые «лезут в голову» без желания; повторяющиеся высказывания на одну и ту же тему (грязь, вред, грех, симметрия), поведение, направленное на «обезвреживание» или «нейтрализацию» навязчивых мыслей: избегание, проверка, «ритуалы»; рассказы близких о навязчивых темах, чрезмерной тревожности, подозрительности, повторных действиях.

Примеры вопросов, которые можно задать пациенту:

• Бывает ли, что в голову приходят мысли, от которых Вы хотели бы избавиться, но не можете?

• Эти мысли повторяются, мешают Вам?

• Можете ли Вы сказать, что эти мысли Вам неприятны, но все равно они снова возвращаются?

• Появляется ли у Вас желание что-то сделать, чтобы «убрать» или «исправить» эти мысли?

• Вы стараетесь избегать определенных ситуаций или предметов, потому что опасаетесь, что они вызовут неприятные мысли?

• Как Вы думаете, почему эти мысли появляются, и что они значат?

– «Умственная жвачка» (навязчивое мудрствование) – навязчивое состояние, заключающееся в постоянных бесполезных и бесцельных размышлениях о природе вещей, навязчивые рассуждения по поводу надуманных, часто неразрешимых вопросов, попытки оценить возможные последствия действий, несовершенных пациентом в действительности. Болезненное мудрствование имеет самое различное содержание: метафизическое, нравственное, религиозное и т. д. Например, пациент навязчиво время от времени размышляет: «Представьте, что мы все живем в огромном космическом аквариуме, и наша планета – всего лишь одна из множества морских звезд. Мы, как мелкие рыбки, плывем в этом бескрайнем океане звездного пространства, рассуждая, какие формы жизни могут обитать в других частях этого невероятного аквариума. А что, если звезды – это всего лишь искры великого космического фейерверка, который кто-то там устраивает ради нашего развлечения?»

– Руминация – непроизвольно повторяющееся и преимущественно негативное мышление, характеризующееся застреванием (зацикливанием) человека на проблемах, переживаниях (особенно неприятных), их причинах, последствиях, смысле или симптомах собственного эмоционального состояния. Это непродуктивное, неконтролируемое и стереотипное прокручивание одних и тех же мыслей по кругу без продвижения к решению или эмоциональному облегчению.

Ключевыми признаками руминации являются ее повторяемость и навязчивость (непроизвольное и стереотипное возвращение мыслей), негативный фокус (содержание связано с прошлыми ошибками, неудачами, обидами, чувством вины или стыда, самокритикой, беспокойством о будущем или анализом симптомов своего дистресса), непродуктивность (отсутствие конструктивных выводов или планов действий), пассивность и трудность прекращения (ощущение потери контроля над мышлением, безуспешность попыток подавить поток мыслей) и способность усиливать психологический дистресс. Руминативное мышление углубляет симптомы депрессии (печаль, безнадежность), усиливает тревогу (беспокойство, страх, ощущение угрозы), провоцирует гнев и раздражительность, способствует снижению самооценки. Помимо ухудшения эмоционального состояния, руминация серьезно нарушает когнитивные функции и поведение: снижает концентрацию внимания, ухудшает память, затрудняет принятие решений, ведет к прокрастинации и потере продуктивности, вызывает социальную изоляцию (из-за трудностей вовлечения в общение или чрезмерной фиксации на своих проблемах) и приводит к психофизическому истощению. Можно выделить типы руминации, различающиеся по содержательному фокусу: депрессивная (фиксация на прошлых потерях, неудачах, собственной неадекватности, вопросах «Почему я?», «Что со мной не так?»), тревожная руминация (она же часто называется беспокойством – фокус на будущих угрозах, неопределенности, вопросах «А что, если…?», «Как я справлюсь?»), руминация гнева(навязчивое прокручивание обид, несправедливости, мыслей о мести), абстрактная руминация (зацикливание на глобальных, неразрешимых вопросах смысла жизни, справедливости, собственного существования, усиливающее безнадежность) и конкретная руминация (зацикленность на деталях конкретного события или проблемы без перехода к решению). Хотя руминации являются вариантом навязчивого мышления, они не обязательно свидетельствуют о наличии какого-либо психопатологического синдрома или психического расстройства и чаще всего встречаются у здоровых лиц с тревожно-мнительными чертами. Люди по психологическим механизмам вовлекаются в руминацию, ошибочно полагая, что она поможет им лучше понять себя или ситуацию, найти решение проблемы, предотвратить будущие ошибки, подготовиться к худшему или получить сочувствие. Однако в реальности руминация блокирует достижение этих целей, парализуя мышление и действие.

– Навязчивый счет (арифмомания) – навязчивое стремление считать попадающиеся на глаза предметы: этажи домов, столбы, людей, мужчин или женщин, автомобили определенного цвета или марки и т. д. Например, пациент навязчиво считает, сколько раз сделал выход и вдох.

– Ономатомания – навязчивое стремление припоминать имена всех лиц, когда-либо виденных.

– Контрастные навязчивости («хульные мысли») – навязчивые мысли, по содержанию несовместимые (контрастирующие) с этическими установками, противоречащие убеждениям или вере, мысленные ругательства в адрес близких или уважаемых человеком людей, скабрезные представления о них. Пациенты крайне мучительно переносят такие мысли и тяготятся ими. Например, у прилежного семьянина появляются навязчивые мысли о том, что он может изнасиловать свою дочь или ударить в живот свою беременную жену.

– Навязчивое чувство антипатии проявляется как спонтанное, неконтролируемое чувство неприязни, ненависти или отвращения к близкому человеку, не соответствующее реальному отношению к нему. Появление такого неестественного переживания приводит к глубокой тревоге и отчаянию. Пример: молодая мать, искренне любящая своего ребенка, вдруг начинает испытывать необъяснимое раздражение и отвращение к нему. Эти чувства противоречат ее настоящему отношению, вызывая у нее страдание и страх перед собственными эмоциями.

– Навязчивые сомнения – отсутствие уверенности в правильности и законченности совершенных действий. Сомнения необоснованны, но человек постоянно возвращается к мыслям о том, точно ли он сделал все так, как это необходимо; в основе лежит искаженная оценка реальной вероятности того или иного события. Навязчивые сомнения в большинстве случаев сопровождает тревога и стремление перепроверять сделанные действия. Например, обследуемый рассказывает, что его постоянно беспокоит, закрыл ли он дверь квартиры, когда ее покидает, перепроверки приносят облегчение на короткое время, затем сомнения появляются вновь. Частным примером является амблинойя – патологическая затрудненность принятия каких-либо решений.

– Навязчивые опасения в удачном и верном выполнении привычных или автоматизированных действий. Например, в опасении внезапно забыть при публичном выступлении содержание речи или необходимые слова, растеряться при ответе на вопрос, запнуться при произнесении того или иного слова, долго не уснуть, подавиться пищей и т. д. Подобные опасения действительно могут нарушить выполнение соответствующих действий, поскольку требуют со стороны пациента дополнительных усилий и сосредоточения.

– Биланизм – состояние, при котором человек постоянно подсчитывает «плюсы» и «минусы» во всех сферах жизни: материальной, физической, эмоциональной. Это проявляется в навязчивой фиксации на балансе приобретений и потерь, даже в мелочах. В отличие от здорового планирования подсчет баланса превращается у таких людей в самоцель, лишая гибкости и рациональности. Например, характерны ежедневные попытки оценить, сколько времени потрачено «полезно», а сколько «впустую», или страх, что отношения с окружающими неравноценны («Я слишком много отдаю»). Такое поведение часто сопровождается компенсаторными ритуалами: после незначительной траты денег человек может начать экономить или искать другие способы, чтобы «вернуть» потраченное, игнорируя реальные потребности. Например, студент вместо подготовки к экзамену тратит часы на подсчет выученных тем, парализуя себя мыслью: «Если не успею все, лучше не сдавать».

– Навязчивые воспоминания – постоянно преследующие мысли о каких-либо событиях, действительно произошедших в прошлом. Обычно содержание этих событий по тем или иным причинам неприятно и мучительно для человека, однако воспоминания, часто образные, несмотря на личностное противодействие, возвращаются вновь и вновь, вызывая неприятные эмоциональные переживания. Например, человек может постоянно вспоминать ситуацию, когда он сделал ошибку на работе и понес последствия. Даже спустя долгое время после произошедшего события, эти воспоминания могут появляться навязчиво, вызывая чувство вины, стыда или беспокойства.

Разновидностью навязчивых воспоминаний является ономатомания – навязчивое припоминание имен, дат, названий предметов, редких или странных слов и т. п. Некоторые авторы к навязчивым воспоминаниям относят флэшбеки (повторные переживания, непроизвольные рецидивирующие воспоминания) – явление, при котором у человека возникают внезапные, обычно сильные, красочные, интенсивные повторные переживания прошлого опыта или его элементов. Эти непроизвольно повторяющиеся воспоминания могут быть счастливыми, грустными, захватывающими и т. д. и иногда так интенсивны, что человек как бы «заново переживает» свой прошлый эмоционально значимый опыт. Флэшбеки часто являются симптомом стресс-индуцированных расстройств, например посттравматического стрессового расстройства.

– Навязчивые (овладевающие) представления Крафт-Эбинга – яркие представления мучительного содержания, не соответствую-щие действительности. Пациенты могут представлять результат совершенного жестокого поступка, либо неправдоподобные ситуации. Например, пациент навязчиво представляет несчастные случаи, которые могут произойти с ним, представления обычно носят яркий, красочный и детализированный характер.

– Навязчивые влечения – стремление совершить бессмысленное, опасное или непристойное действие. Опасность и неуместность подобных влечений хорошо осознается, но избавиться от них человек не может, возникают тревога и страх, что действие может реализоваться, но влечения, как правило, не выполняются. Появление навязчивых влечений зачастую приводит к избегающему поведению. Например, у пациента в метро появляется желание прыгнуть под поезд или сбросить кого-нибудь другого, вследствие чего он старается лишний раз не пользоваться метро.

– Патологическая озабоченность собственным запахом (обонятельное расстройство, ольфакторный эталонный синдром) характеризуется стойкой озабоченностью или убеждением человека о наличии у него неприятного или отвратительного запаха, исходящего от тела или изо рта, который в реальности либо совсем незаметен, либо едва заметен окружающим. Такие лица чрезмерно фокусированы на себе по поводу предполагаемого запаха, что часто может сопровождаться идеями отношения (т. е. убеждением, что окружающие обращают внимание, осуждают или обсуждают его запах). Вследствие такой озабоченности совершаются повторяющиеся и чрезмерные действия (компульсии), такие как многократная проверка наличия запаха тела или другого мнимого источника запаха, повторяющийся поиск разуверений со стороны, настойчивые попытки скрыть, изменить запах или предотвратить его появление, частое использование дезодорантов, духов или одеколона, явное избегание социальных ситуаций или провоцирующих факторов, которые усиливают переживания из-за мнимого неприятного или отвратительного запаха.

– Навязчивые страхи (фобии) – интенсивные, неодолимые, чрезмерные, бессмысленные и необоснованные (иррациональные) страхи (боязнь, опасения или отвращение) по отношению к каким-либо определенным ситуациям, предметам, животным, своему состоянию, явлениям природы и др. Фобии делятся по содержанию, частоте возникновения и связи с психотравмирующим фактором. В легких случаях фобии развиваются только при воздействии психотравмирующего стимула, на следующем этапе они могут появляться как с ним, так при его ожидании и, наконец, наиболее тяжелым вариантом фобий является их возникновение в нейтральной ситуации вне связи с психотравмирующим фактором.

Помощь врачу!

Навязчивые страхи оцениваются на основании вербального отчета их наличия, а также выраженности физических проявлений тревожного напряжения у пациента (напряжение, дрожь, потливость, беспокойство) при упоминании объекта страха, наблюдаемых во время осмотра. Кроме этого, полезной может оказаться информация родственников или медперсонала об избегающем поведении пациента.

Обратите внимание на явные попытки уклониться от упоминания или подробного описания вызывающих страх объектов.

Примерами уточняющих вопросов могут быть:

• Есть ли у Вас страхи, которые мешают Вам жить или действовать?

• Бывает ли, что Вы избегаете определенных мест, предметов, ситуаций, потому что они вызывают сильный страх или тревогу?

• Понимаете ли Вы, что этот страх может быть преувеличенным и все же не можете ему противостоять?

• Что происходит с Вами, если Вы вынуждены столкнуться с тем, чего боитесь?

• Бывает ли, что Ваш организм реагирует физически на страх – например, возникают дрожь, пот, сердцебиение?

• Пытались ли Вы преодолеть этот страх и что из этого вышло?

▷ Содержание фобий крайне разнообразно, и в их названии принято использовать корни греческих слов («сад греческих корней»), но большинство из них встречаются крайне редко. Наиболее часто в клинической практике наблюдаются следующие фобические феномены.

○ Агорафобия (от др. – греч. ἀγορά – базар, рынок + φόβος – страх) – страх открытых пространств (улиц, площадей), включающий в себя боязнь выходить из дома, посещать магазины, боязнь толпы и общественных мест, боязнь в одиночку путешествовать поездом, автобусом, самолетом. Люди, страдающие агорафобией, вынуждены значительно сокращать количество самостоятельных выходов за пределы своего дома, хотя в сопровождении близких обычно могут это делать. Они стараются избегать общественных мероприятий, публичных мест и вынуждены ограничивать свою жизнь. Агорафобия часто является формой избегающего поведения, например вследствие развития панических атак (очерченный кратковременный эпизод интенсивной тревоги с внезапным началом, достигающий максимума в течение нескольких минут и сопровождающийся беспокойством и/или страхом смерти или потери контроля над собой в сочетании с выраженными соматовегетативными нарушениями в виде сердцебиения, головокружения, одышки, озноба, повышения давления и т. д.). Поэтому пациенты избегают ситуаций, где может быть затруднен выход или недоступна помощь.

○ Клаустрофобия – боязнь закрытых пространств. Например, пациент сталкивается с паникой и страхом, когда находится в лифте. Даже при мысли о том, что двери лифта могут закрыться и ограничить свободу передвижения, у него появляется острая тревога. Из-за этого страха он предпочитает избегать пользоваться лифтами, предпочитая лестницы.

○ Социофобия – боязнь пристального внимания со стороны других людей, оценки окружающими, ведущая к избеганию социальных ситуаций. Например, пациент избегает общественных событий, вроде вечеринок или общественных мероприятий, из-за беспокойства и страха перед социальной активностью. Когда ему приходится вступать в разговор с незнакомыми людьми или выступать перед публикой, он испытывает интенсивную тревогу и страх оценки или осуждения. Этот страх может быть настолько сильным, что человек избегает общения, даже если это мешает его профессиональной карьере или личной жизни.

○ Пейрафобия (ангофразия) – страх, боязнь публичного выступления (произнесения речи, сдачи экзамена и т. п.), вариант социофобии.

○ Мизофобия – боязнь загрязнения. Обследуемый может переживать чрезмерные страхи при касании поверхностей, таких как дверные ручки в учреждениях или транспортные средства. Даже мысль о том, что он может заразиться какими-то инфекциями вследствие прикосновения к любым поверхностям в незнакомых местах, вызывает у него сильное беспокойство. Этот страх может привести к избеганию общественных мест, туалетов, чрезмерному использованию средств личной гигиены или частому мытью рук. Вариантами мизофобии являются гаптефобия – страх прикосновения окружающих людей (такие пациенты, например, избегают рукопожатий) или бациллофобия – страх заражения микробами или бактериями.

○ Никтофобия (скотофобия) – боязнь темноты, ночи. Например, пациент может испытывать чрезмерный страх по ночам. При наступлении темноты возникает интенсивная тревога и беспокойство. Страх может быть связан с переживанием угрозы, неопределенностью в темноте или даже с идеей потери контроля над окружающей обстановкой. Человек с никтофобией может избегать выходов на улицу в темное время суток или стараться создать вокруг себя максимальную освещенность, чтобы справляться со своим страхом.

○ Канцерофобия – боязнь заболеть раком, злокачественной опухолью. Обследуемый постоянно боится, что у него может развиться рак, даже при отсутствии конкретных симптомов или медицинских подтверждений. Он постоянно ищет признаки болезни и переживает из-за малейших изменений в своем здоровье. Этот страх может привести к частым посещениям врачей, проведению ненужных медицинских исследований, а также к психологическому дискомфорту с нарушением обычной социальной активности.

○ Арахнофобия – боязнь пауков. Например, когда человек (чаще женщина) при виде паука, даже небольшого размера, испытывает интенсивный страх и беспокойство. Этот страх может быть настолько сильным, что человек избегает пребывания в определенных местах, где есть вероятность встретить пауков, и может предпринимать экстремальные, иногда иррациональные, меры, чтобы избежать контакта с ними. Например, он может регулярно проверять свою постель перед сном, избегать походов в лес или даже отказываться от прогулок на природе.

○ Фагофобия – страх подавиться пищей. Например, каждый раз, когда пациент готовится проглотить пищу, у него возникает чувство страха и беспокойства. Он может избегать определенных видов пищи или предпочитать только мягкую, легко глотаемую еду. Фагофобия может сопровождаться физическими симптомами, такими как застревание пищи в горле или ощущение давления, что еще больше усиливает страх.

○ Антропофобия – страх, боязнь людей, толпы.

○ Гленофобия – страх кукол, боязнь взгляда куклы.

○ Монофобия – боязнь одиночества.

○ Нозофобия – страх увечья, неизлечимой болезни, заражения (сифилофобия, канцерофобия и т. п.).

○ Пантофобия – всеохватывающий навязчивый страх.

○ Ситофобия – страх принятия пищи.

○ Танатофобия – страх внезапной смерти.

○ Тафефобия – страх погребения заживо.

○ Фобофобия – страх страха.

○ Петтофобия – страх общества.

○ Скоптофобия – страх показаться окружающим людям смешным.

○ Акрофобия (гипсофобия) – боязнь высоты. При пребывании на высоте, таких как мост, лестница или высокое здание, у человека возникает сильная тревога и страх. Этот страх может быть настолько интенсивным, что человек избегает посещения высоких мест или испытывает физические проявления тревоги, такие как головокружение, потливость или учащенное сердцебиение. Например, он может избегать катания на аттракционах с высокими подъемами или походов по высокогорным местам.

○ Айхмофобия (оксифобия) – страх острых или режущих предметов. Пациент либо просто испытывает страх к острым предметам, либо боится, что может непреднамеренно использовать их и при этом нанести повреждения самому себе или близким людям.