Введение в психиатрию. Учебник для последипломного образования

○ Лиссофобия – страх сойти с ума, потерять контроль над собой, боязнь заболеть психическим расстройством. Нередко наблюдается при панических атаках.

○ Дисморфофобия – страх мнимых физических недостатков, уродства, измененности или особого строения частей тела, например недовольство фигурой в связи с лишним весом, «некрасивыми» носом, губами, подбородком, ушами, ногами и др. Симптом часто сопровождается болезненной стыдливостью (патоаидоя).

○ Диспсихофобия – страх преувеличенной тяжести и возможных последствий реально существующих признаков психического расстройства (нарушение внимания, преходящие провалы памяти, перерывы и остановки мыслей, наплывы и параллелизм мыслей и т. д.).

○ Кардиофобия (синдром Да Коста) – внезапно возникающий страх за собственное сердце. Пациент ощущает боли в сердце, которые не связаны с органическими нарушениями, и его охватывает страх смерти от остановки сердца или инфаркта миокарда.

○ Неофобия – сумма признаков неспецифического избегания контакта, включающих отстранение при попытке прикоснуться, избегание взгляда, отворачивание и ответы в сторону, предпочтение старой одежды и установившихся маршрутов, фиксация на консервативных интересах.

○ Эритрофобия – навязчивый страх покраснеть.

○ Феномен тождества Каннера – страх изменений в обстановке. Встречается при аутизме, когда ребенок реагирует бурным протестом на мельчайшие изменения окружающей обстановки с проявлением выраженного беспокойства вплоть до реакции типа паники.

✓ Навязчивые действия (компульсии) – непреодолимое стремление совершать определенные движения или действия. К ним относят ритуалы и простые навязчивые действия. В большинстве случаев повторяющееся поведение осуществляется в ответ на навязчивую идею или связано с навязчивыми сомнениями (бесконечная перепроверка закрыл ли пациент дверь, выключил ли свет, утюг, газ и др.). Но существуют и простые или отвлеченные, как правило, стереотипные, двигательные обсессии, не сопровождающиеся выраженным негативным аффектом. Например, совершение ненужных мимических движений (подмигивание, надувание щек, шевеление ушами и др.), напевание одной мелодии или отбивание одного ритма, потирание особым способом рук, передергивание плечами, шмыганье носом и т. п.

Сюда же относятся постоянная уборка или расстановка предметов в определенном порядке. Сдерживание этих движений с помощью волевого усилия возможно лишь на короткий промежуток времени, но при ослаблении контроля они снова возникают. В отличие от непроизвольных гиперкинезов, это – повторяющиеся, закрепившиеся в поведении волевые действия, от которых трудно избавиться. Если навязчивое движение не выполнено, оно начинает занимать все внимание, вызывая напряжение и мешая сосредоточиться до того момента, пока не будет реализовано. В то же время некоторые другие навязчивые действия могут оставаться незамеченными. Пациентам приходится постоянно контролировать себя, чтобы не совершать этих движений.

«Защитные» действия (компульсии) возникают в ответ на навязчивую идею в соответствии с особыми правилами (ритуалами) или до ощущения чувства «завершенности» с целью уменьшить тревогу и/или предотвратить маловероятное событие. Понимание нелогичности (бесплодности) таких действий обычно присутствует, но ограничить навязчивые действия затруднительно. Субъективно они воспринимаются как неприятные и плохо контролируемые.

– Ритуалы – простые или сложные навязчивые действия для предотвращения мнимых неприятностей в будущем с целью защиты, производимые вопреки воле и не поддающиеся рациональному объяснению (например, стремление одеваться в определенной последовательности во избежание мифических негативных последствий и др.). Выполнение ритуалов нередко превращается в изнуряющие церемонии, но их невыполнение приводит к развитию тревоги и к усилению вызвавшей их обсессии, в связи с чем пациент вынужден обращать на них дополнительное внимание, тратить больше времени на их преодоление и в конечном итоге перестает им сопротивляться. «Защитные» ритуалы (компульсии) обычно связаны с содержанием вызвавших их навязчивостей. Например, постоянное мытье рук при страхе загрязнения (мизофобии), перепроверка (при навязчивых сомнениях соответствующего содержания). Но также они могут иметь и некое образное значение, являясь символической защитой от гипотетической беды. Например, пациент должен совершить поворот вокруг своей оси определенное число раз, ударить себя несколько раз в определенные место тела, чтобы предотвратить возможные неприятности. Иногда защитные компульсивные действия теряют связь с вызвавшими их обсессиями или страхами и становятся для пациента самостоятельной формой навязчивых явлений (например, постоянное мытье рук, изначально связанное со страхом загрязнения, со временем начинает выполняться безо всякой связи с контактами с грязными предметами, а просто само по себе, в противном случае возникает сильное эмоциональное волнение). К ритуалам также относят словесные формулы (заклинания), мысли (идеаторные ритуалы).

– Патологическое накопительство (хординг, симптом Плюшкина) характеризуется склонностью к накоплению различных предметов, что приводит к захламлению жилого пространства вплоть до того, что им становится небезопасно пользоваться. Накопление происходит вследствие как повторяющихся побуждений и действий, имеющих отношение к собирательству или накоплению различных вещей, так и трудностей избавления от накопленного имущества из-за чувства необходимости его сохранения и дистресса в случае расставания с ним. Если пространство не захламлено, то это только благодаря вмешательству третьих лиц (например, членов семьи, уборщиков, администрации). Собирательство может быть пассивным (например, скопление рекламных листовок или писем) или активным (например, чрезмерное приобретение бесплатных, купленных или украденных предметов).

Помощь врачу!

В некоторых случаях можно заметить признаки компульсивных ритуалов при внимательном наблюдении, но иногда они проявляются скрыто (например, в виде мысленного счета) и выявляются только из-за нарушения хода разговора. Если у пациента есть компульсивные ритуалы, стоит попросить его привести конкретные примеры.

Для выявления подобных расстройств используют следующие вопросы:

• Чувствуете ли Вы необходимость постоянно проверять действия, которые, как Вы знаете, Вы уже выполнили?

• Чувствуете ли Вы необходимость многократно повторять одни и те же действия абсолютно одинаковым способом?

• Предпринимаете ли Вы что-либо, чтобы предотвратить или остановить нежелательные мысли?

• Возникает ли у Вас потребность повторять одни и те же действия, даже если в этом нет явной необходимости?

• Бывает ли, что Вы повторяете действия особым способом, в определенном порядке – например, определенное число раз или с особым ощущением «правильности»?

• Делаете ли Вы что-то мысленно – например, считаете, повторяете слова про себя, чтобы успокоиться или «предотвратить плохое»?

• Что происходит, если Вы прерываете или не выполняете ритуал?

• Можете ли Вы привести конкретный пример того, что приходится делать снова и снова?

• Собираете (коллекционируете) ли Вы какие-нибудь предметы? Что конкретно Вы собираете?

– Простые навязчивые действия – фиксированные, отвлеченные, стереотипные движения, различные тики, подергивания плечами, поправление волос, пощипывание мочек ушей, покашливание, хмыканье, ходьба определенным образом по плиткам на тротуаре и т. д. Усилием воли эти движения на короткое время можно прекратить, но затем они вновь возвращаются. В МКБ-11 симптомы, указанные ниже, относятся к расстройствам обсессивно-компульсивного спектра, но некоторые авторы относят эти феномены к извращению инстинкта самосохранения:

▷ трихотилломания – вырывание собственных волос;

▷ онихофагия – обкусывание ногтей пальцев рук;

▷ аутомутиляция – обкусывание губ, ногтей, кончиков пальцев рук;

▷ патологические экскориации (дерматомания) – ковыряния кожи, приводящие, к значительным кожным повреждениям, которые сопровождаются безуспешными попытками уменьшить или прекратить этот процесс. Самыми распространенными местами повреждения являются лицо, руки и кисти. Ковыряние кожи может носить характер кратковременных эпизодов, повторяющихся в течение дня, или менее частых, но более длительных периодов и т. д.;

▷ хейлофагия – навязчивое действие в форме постоянного покусывания губ.

• Сверхценные идеи (термин предложен К. Вернике) – суждения, мысли или представления, возникшие психогенным путем по поводу реальных фактов и обстоятельств, но занявшие не соответствующее их значению преобладающее (доминирующее) положение в сознании и приобретшие неправомерную ценность с подчинением различных сторон личностного функционирования, неблагоприятно влияя на жизнь пациента. Сверхценные идеи непроизвольны, неодолимы и основаны на выраженной эмоциональной (кататимной) реакции личности на реальные события.

Основные признаки сверхценных идей:

1) аффективная насыщенность, охваченность страстью (кататимия);

2) участие психогенных факторов в их образовании, т. е. тематикой являются реальные события, которые уже имели место быть, либо реально могли случиться;

3) неадекватное доминирование монотематических идей над остальным содержанием сознания, тематика которых определяет узконаправленную активность и поведение пациента;

4) «спаянность» с личностью, идеи не являются чуждыми (в отличие от навязчивостей) и нередко связаны с преморбидными личностными чертами (например, паранойяльными);

5) отсутствие критики на высоте развития сверхценного образования (максимальная аффективная заряженность) и ее появление (на уровне частичного переубеждения) при ослаблении кататимного аффекта;

6) отсутствие тотального охвата мышления, как при бреде;

7) развитию идей способствуют склонность к одностороннему, тенденциозному, предвзятому мышлению, а также стеничность личности;

8) стойкость и длительность, застойный аффект.

Нередко сверхценные идеи сопровождаются и подпитываются стойкими нарушениями настроения, включая субдепрессивные или гипоманиакальные состояния.

✓ По связи с эмоциональными расстройствами выделяют экспансивные и депрессивные сверхценные идеи.

1. Гипоманиакальный аффект обычно сопутствует экспансивным сверхценным идеям сутяжничества, реформаторства, изобретательства, а также эротоманического содержания.

2. Субдепрессивный аффект коррелирует с депрессивными сверхценными идеями морального или материального ущерба, виновности, ипохондрии.

Длительно существующие систематизированные идеи могут повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентаций и установок личности. В этом случае можно говорить о формировании сверхценного мировоззрения, которое сопровождается сверхценным образом жизни.

От идеаторных навязчивостей сверхценные идеи отличаются тем, что они эгосинтонны, в то время как при обсессивном синдроме мысли идеи носят эгодистонный, мучительный характер с безуспешными попытками их преодоления. В отличие от паранойяльных бредовых идей сверхценные образования, по своей феноменологической сути, не являются бредом, они всегда связаны с реальной жизненной ситуацией (часто с психотравмирующей) и соответствующим кататимным аффектом. При его ослаблении они могут редуцироваться или полностью исчезать. Сверхценные идеи логически (психологически) объяснимы, и в них изначально присутствует четкое содержание, что принципиально отличает их от первичного интерпретативного бреда с его абсолютной непроницаемостью, явной нелепостью и трансцендентностью (изменением смысловой сущности происходящих явлений и окружающих предметов), а также наличием предшествующего кристаллизации бреда периода инкубации с типичными феноменами бредового настроения и особого значения.

✓ По содержанию сверхценные идеи могут быть различными (рис. 2.15).

Рис. 2.15. Виды сверхценных идей

Условно по содержанию выделяют три больших группы.

1. Идеи с переоценкой своих личностных (психологических) свойств (реформаторства, изобретательства, особых талантов или уникальных способностей).

2. Сверхценные идеи переоценки биологических свойств (дисморфические, ипохондрические, сексуальной или физической неполноценности).

3. Сверхценные идеи переоценки социальных факторов (идеи ревности, сутяжничества, кверулянтства, предвзятого отношения, ущемления, мести).

Отдельные, наиболее часто встречающиеся в клинической практике, сверхценные идеи описаны ниже.

Помощь врачу!

Для выявления сверхценных идей необходимо обращать внимание на доминирующую тему в речи пациента, эмоциональную насыщенность высказываний, повышенную убежденность, а также напряженность и раздражительность при обсуждении «важной» темы. Могут иметь место доказывающее поведение и соответствующая социальная активность, а также жалобы на непонимание и попытки донести свою «правду» до окружающих любой ценой. Важную роль играют наблюдения близких и персонала, которые могут сообщать, что пациент зациклен на одной теме, навязчиво обращается в инстанции, агитирует или конфликтует.

Особое внимание обращайте:

– на повторяющиеся высказывания с акцентом на «личную миссию», правоту, борьбу, открытие или принцип;

– на повышенную эмоциональную вовлеченность при обсуждении определенной темы;

– на негибкость суждений, неспособность допустить альтернативную точку зрения;

– на активные действия, направленные на реализацию идеи, даже при личном ущербе;

– конфликтность, «навязывание своей правды».

Для выявления сверхценных идей можно задать следующие вопросы:

• Есть ли у Вас тема или идея, которая занимает Ваши мысли большую часть времени?

• Считаете ли Вы, что должны донести нечто важное до других, даже если они Вас не понимают?

• Пытались ли Вы предупредить, убедить, доказать, достучаться – и как реагировали окружающие?

• Как Вы считаете, чем все это может закончиться и что случится, если Вы откажетесь от этой идеи?

• Замечали ли Вы, что друзья, семья или врачи считают, что Вы слишком увлечены одной темой?

– Идеи с переоценкой своих личностных (психологических) свойств (реформаторства, изобретательства, особых талантов или уникальных способностей) – пациент считает себя крупным ученым, известным изобретателем, великим писателем, реформатором, целителем и т. д. Скромные достижения в области, интересующей пациента, преувеличиваются, приобретают несуществующую в действительности масштабность и рассматриваются как «серьезное открытие», «великий труд», «уникальный талант» и т. п. Например, пациент может утверждать, что он является гением в искусстве или науке, несмотря на отсутствие соответствующего образования или профессионального опыта.

– Сверхценные идеи «любовногоочарования» (эротоманическиеидеи) – преувеличение знаков внимания со стороны противоположного пола.

– Идеи сексуальной неполноценности – убежденность в наличии физических или физиологических дефектов, влияющих на сексуальную привлекательность или способность, несмотря на отсутствие объективных подтверждений. Например, человек может считать себя неспособным удовлетворить партнера или быть привлекательным, что вызывает изоляцию и постоянные попытки «исправить» мнимую проблему.

– Идеи физического самосовершенствования – чрезмерная фиксация на необходимости достижения идеального физического состояния через тренировки, диеты, медицинские процедуры или другие способы. При этом человек воспринимает свое тело как недостаточно совершенное, даже если окружающие оценивают его внешность или здоровье как нормальные.

– Идеи виновности – это чрезмерно акцентированные и устойчивые убеждения человека в собственной виновности, основанные на гипертрофированной нравственной или моральной самооценке. Такие идеи не достигают уровня бреда, но занимают центральное место в сознании, вызывают сильные эмоциональные переживания и оказывают влияние на поведение. Например, человек, случайно разбивший чужую вазу, может испытывать непропорциональное чувство вины, считая, что нанес огромный ущерб владельцу.

– Ипохондрические идеи (нозофилия) – необоснованные или преувеличенные опасения за свое здоровье. Состояние здоровья становится центральным интересом, что сопровождается поиском или уверенностью в наличии у себя какого-либо заболевания при отсутствии его объективных признаков. Пациенты требуют повторных обследований, анализов, консультаций, госпитализаций и т. д. Например, у пациента со сверхценными ипохондрическими идеями даже малейшие физические симптомы (например, легкое головокружение, слабость или боль в животе) являются признаками тяжелого заболевания, такого как рак или сердечная недостаточность. Отрицательные результаты медицинских обследований не убеждают пациента, и он постоянно ищет подтверждения своих страхов в интернете или у разных врачей.

Если при благоприятном развитии ипохондрия редуцируется до нозофобии, то пациенты уже обращаются к врачам в основном для того, чтобы избавиться от своих страхов и навязчивых сомнений. Обычно после визита к врачу они испытывают облегчение, но спустя некоторое время страхи возвращаются. При этом пациент понимает, что не болен, что он неоднократно был обследован, но навязчивые сомнения его тревожат, а обследования и походы к врачам приобретают ритуальный характер.

В случае неблагоприятного развития сверхценные идеи могут трансформироваться в ипохондрический бред обычно в рамках паранойяльного синдрома со стойким убеждением в своей болезни. Пациент может настаивать на определенном лечении, отвергая все другие варианты.

– Дисморфические идеи – сверхценные идеи физического дефекта или уродства. Пациенты думают, что физические несовершенства или незначительные недостатки внешности заметны окружающим и привлекают к себе излишнее внимание, что обычно сопровождается дискомфортом, страданием, сниженной самооценкой и гипотимией (дисморфофобия). В таких случаях они стараются с помощью макияжа, прически, одежды скрыть свои мнимые дефекты. Пациенты могут долгое время проводить у зеркала, рассматривая себя, часто являются постоянными клиентами косметологических кабинетов и даже обращаются к пластическим хирургам. Страх осуждения или негативной оценки их внешности со стороны окружающих могут приводить к социальной отгороженности (избегание общественных ситуаций, встреч с людьми и т. п.). У пациентов с дисморфофобией нередко наблюдается специфическое отношение к фотографиям, получившее название «симптом фотографии». Снимки воспринимаются ими как наглядное подтверждение мнимых изъянов внешности, служат «доказательством» уродства или изменений во внешнем облике. Некоторые пациенты с тревогой навязчиво рассматривают собственные изображения, концентрируясь на кажущихся дефектах. Другие же, напротив, стараются полностью избегать фотографирования, включая ситуации, требующие снимков по формальным причинам (например, для документов), поскольку считают, что фотография лишь усиливает восприятие их несовершенства.

В более тяжелых случаях мысли о своем физическом несовершенстве приобретают характеристики сверхценных идей отношения (убежденность в том, что окружающие намекают на физические недостатки, замечают «уродливую» внешность, выказывают явное неодобрение, «посмеиваются», «обсуждают», «насмешливо» переглядываются, «обижаются» или чувствуют себя оскорбленными присутствием «урода»), достигая уровня дисморфомании.

Сверхценные дисморфоманические идеи полностью захватывают личность, определяют поведение и приводят к нарушению социального функционирования. Пациенты пропускают или вовсе перестают ходить на занятия, разубеждения расценивают как проявление «жалости» или, напротив, «насмешки», настаивают на пластической операции носа, ушей, разреза глаз. Например, пациентка убеждена, что чрезмерно полная при нормальном индексе массы тела, она старается скрыть свой лишний вес, выбирая мешковатую одежду исключительно черного цвета, избегает людей, потому что считает, что к ней относятся пренебрежительно из-за ее полноты.

– Нарушение целостности восприятия собственного тела (дисфорияцелостности восприятия тела) расстройство характеризуется сильным и стойким желанием стать физически неполноценным, т. е. инвалидом, в результате тяжелого физического увечья (например, ампутации конечности, параплегии – паралича верхних или нижних конечностей, слепоты), которое появляется на начальных этапах подросткового возраста и сопровождается дискомфортом или сильными негативными чувствами по поводу своего обычного строения или функционирования тела. Расстройство связано с ксеномелией, «дисфорическим чувством, что одна или более конечностей тела не относятся к твоему организму». Желание стать инвалидом приводит к пагубным последствиям, которые проявляются либо крайней озабоченностью желанием иметь физическое увечье (включая время, затрачиваемое на фальсификацию инвалидности), что существенно влияет на продуктивность, проведение досуга и социальную активность (например, человек может отказываться от близких отношений из опасений разоблачения), либо совершением фактических попыток получить физическое увечье путем самоповреждений, что подвергает здоровье или жизнь серьезной опасности.

– Сверхценные идеи сутяжничества – поглощенность отстаива-нием своих собственных и общественных прав в судебных инстанциях. Связаны с представлением, что окружающие, соседи, родственники, начальство на работе ограничивают права пациента. Он собирает факты, «доказывающие» несправедливое отношение к нему. Пишет жалобы в различные инстанции (кверулянтство), затевает судебные тяжбы (сутяжничество).

– Сверхценные идеи ущерба (обнищания) – преувеличение значимости каких-либо материальных затруднений. Эти идеи часто актуализируются в инволюционном периоде.

– Сверхценные идеи ревности – преувеличение роли отрицательных событий в супружеской жизни с чрезмерно значимой для пациента убежденностью в возможной или предполагаемой неверности партнера.

– Сверхценные интересы – патологические интересы, занимающие неоправданно большое место в сознании пациента, обычно развиваются в подростковом и юношеском возрасте. Подростки размышляют о «смысле жизни», предназначении человека, «мировом сознании», разрабатывают дополнения к общеизвестным теориям, могут обращаться к справочникам, специальной литературе и т. д. Подобная деятельность носит характер болезненного мудрствования, характерен контраст между сложностью интересующей проблемы и ограниченностью запаса сведений по ней. В отличие от резонерского мышления, пациенты достаточно продуктивны и стремятся к реализации своих интересов, например посылают свои «проекты» и «планы реформ» в министерства и научные учреждения. При этом интерес подростка к какой-то теме или идее становится столь всепоглощающим, что идет в ущерб другим аспектам его жизни, таким как учеба, социальные отношения или другие хобби.

– Сверхценные увлечения – стремление к конкретной деятельности, опирающееся на болезненно усиленное влечение, иными словами «патологические хобби», которое заслоняет собой другие аспекты жизни пациента и может приводить к нарушению социального функционирования. К сверхценным увлечениям, например, относятся чрезмерные упражнения для совершенствования физической формы; строгие ограничения в диете – отказ от сладкого, жареного или «вредных продуктов»; составление каталогов (названий улиц, маршрутов транспорта, терминов из определенных областей и др.) и т. д. Например, пациент рассказывает о коллекционировании ретро-видеоигр, на покупку которых он тратит значительные средства. Его увлечение выходит далеко за пределы простого хобби, дом превращается в настоящий музей видеоигр, где каждая полка, стена и уголок заполнены коллекцией. Сверхценное увлечение видеоиграми становится главным фокусом его жизни, он мало внимания уделяет семье, работе, физической активности.